🫀 Interná medicína · 7

Sekundárna artériová hypertenzia (diferenciálna diagnostika, liečba)

Definícia

• Sekundárna hypertenzia je zvýšený krvný tlak pripísateľný konkrétnej identifikovateľnej príčine. Identifikácia a korekcia tejto príčiny môže viesť k vyliečeniu hypertenzie alebo k podstatnému zlepšeniu kontroly krvného tlaku.

Etiológia a patogenéza

• Príčiny sa členia na renálne, endokrinné, renovaskulárne, vaskulárne a ostatné.
• Endokrinné príčiny sú napr. primárny aldosteronizmus, feochromocytóm, Cushingov syndróm, akromegália, poruchy štítnej žľazy, primárna hyperparatyreóza a vrodená hyperplázia nadobličiek.
• Renovaskulárna hypertenzia: u starších prevažuje aterosklerotická stenóza renálnej artérie (často s generalizovanou aterosklerózou), u mladších, najmä žien, je typickou príčinou fibromuskulárna dysplázia.
• Hypertenziu môžu vyvolať aj hormonálne lieky, napr. perorálne kontraceptíva s estrogénom, androgény, systémové kortikosteroidy a mineralokortikoidy.

Klinický obraz

• Na sekundárnu hypertenziu klasicky upozorňuje napr. vznik hypertenzie v krajných vekových skupinách, zrýchlené poškodenie cieľových orgánov, rezistentná hypertenzia a náhly vzostup TK u predtým normotenzných osôb.
• Primárny aldosteronizmus: hypokaliémia je prítomná len u menšiny pacientov a jej absencia diagnózu nevylučuje.
• Feochromocytóm: klasickú triádu tvorí epizodická bolesť hlavy, palpitácie a potenie.
• Na renovaskulárne ochorenie môže upozorniť napr. zhoršenie renálnych funkcií po nasadení ACE inhibítora alebo sartanu, recidivujúci bleskový pľúcny edém, systolický alebo diastolický šelest nad bruchom a asymetrická veľkosť obličiek.

Diagnostika

• ESC 2024: pacientov s hypertenziou, u ktorých príznaky, klinické znaky alebo anamnéza naznačujú sekundárnu hypertenziu, treba primerane skrínovať (trieda I).
• ESC 2024: u mladých dospelých (< 40 rokov) sa odporúča komplexný skríning hlavných príčin sekundárnej hypertenzie (trieda I); u obéznych mladých dospelých sa začína vyšetrením na obštrukčné spánkové apnoe.
• ESC 2024: skríning primárneho aldosteronizmu meraním renínu a aldosterónu treba zvážiť u všetkých dospelých s potvrdenou hypertenziou (trieda IIa).
• Feochromocytóm/paragangliómy: biochemický skríning spočíva v stanovení voľných metanefrínov v plazme alebo frakcionovaných metanefrínov v 24-hodinovom moči.

Liečba

• Primárny aldosteronizmus: pri potvrdenej jednostrannej nadprodukcii aldosterónu (jednostranná hyperplázia alebo aldosterón produkujúci adenóm) u kandidátov operácie sa odporúča jednostranná laparoskopická adrenalektómia.
• Primárny aldosteronizmus: pri obojstrannom postihnutí nadobličiek, u pacientov, ktorí nie sú kandidátmi operácie alebo ju odmietajú, je liečbou voľby antagonista mineralokortikoidných receptorov.
• Feochromocytóm: predoperačne α-blokáda (fenoxybenzamín alebo selektívny α1-blokátor, napr. doxazosín) začatá aspoň 7–14 dní pred operáciou, následne β-blokáda, ak je prítomná tachykardia.
• Aterosklerotická stenóza renálnej artérie: perkutánna revaskularizácia sa neodporúča ako rutinná stratégia.

Komplikácie a prognóza

• Ak sa príčina nezistí a nelieči primerane, sekundárna hypertenzia je zvyčajne rezistentná na antihypertenzíva.
• Sekundárna hypertenzia sa môže prejaviť skorým poškodením cieľových orgánov, hypertenznou krízou a kardiovaskulárnymi príhodami v mladšom veku.
• Primárny aldosteronizmus: kardiovaskulárne riziko prevyšuje riziko očakávané zo samotnej výšky TK.
• Koarktácia aorty: približne tretina pacientov zostáva hypertenzná aj po úspešnej korekcii.

Kľúčové pojmy

sekundárna hypertenzia	hypertensio arterialis secundaria
primárny aldosteronizmus	hyperaldosteronismus primarius
feochromocytóm	phaeochromocytoma
renovaskulárna hypertenzia
fibromuskulárna dysplázia
koarktácia aorty	coarctatio aortae
Cushingov syndróm

📎 Zdroje:

Secondary Hypertension - StatPearls - NCBI Bookshelf (Introduction – definícia)secondary hypertension, defined as elevated blood pressure attributable to a specific, identifiable cause, represents a clinically significant subset that requires targeted evaluation and treatment.
Secondary Hypertension - StatPearls - NCBI Bookshelf (Introduction)identification and correction of the underlying cause can lead to cure of hypertension or substantial improvement in blood pressure control
Secondary Hypertension - StatPearls - NCBI Bookshelf (Etiology)The causes of secondary hypertension can be classified into renal, endocrine, renovascular, vascular, and miscellaneous categories.
Secondary Hypertension - StatPearls - NCBI Bookshelf (Differential Diagnosis)endocrine disorders (primary aldosteronism, pheochromocytoma, Cushing syndrome, acromegaly, thyroid disorders, primary hyperparathyroidism, and congenital adrenal hyperplasia)
Secondary Hypertension - StatPearls - NCBI Bookshelf (Etiology – Renovascular Disorders)Atherosclerotic renal artery stenosis predominates in older adults and is often associated with generalized atherosclerotic disease, while fibromuscular dysplasia is the typical cause in younger patients, particularly women.
Secondary Hypertension - StatPearls - NCBI Bookshelf (History and Physical)Development of hypertension at the extremes of age, accelerated end-organ dysfunction, resistant hypertension, and a sudden rise in blood pressure in previously normotensive individuals are classic features of secondary hypertension.
Secondary Hypertension - StatPearls - NCBI Bookshelf (History and Physical – primary aldosteronism)Hypokalemia is present in only a minority of patients with primary aldosteronism; its absence does not exclude the diagnosis.
Secondary Hypertension - StatPearls - NCBI Bookshelf (History and Physical – pheochromocytoma)Pheochromocytoma: The classic triad includes episodic headache, palpitations, and diaphoresis.
Secondary Hypertension - StatPearls - NCBI Bookshelf (History and Physical – renovascular disease)Renovascular disease: Worsening renal function after initiation of angiotensin-converting enzyme inhibitors or angiotensin receptor blockers, recurrent flash pulmonary edema, a systolic or diastolic abdominal bruit, and asymmetric kidney size could indicate renovascular disease.
What’s New and Different in the 2024 ESC Guideline for the Management of Elevated BP and Hypertension? (PMC12011322) (Evaluation for secondary hypertension)The 2024 ESC guideline recommends that patients with hypertension presenting with suggestive signs, symptoms or medical history of secondary hypertension are appropriately screened (Class I).
What’s New and Different in the 2024 ESC Guideline for the Management of Elevated BP and Hypertension? (PMC12011322) (Evaluation for secondary hypertension)For young adults (< 40 years of age), comprehensive screening for the main causes of secondary hypertension is recommended by the 2024 ESC guideline (Class I), except for obese young adults where it is recommended to simply start with an obstructive sleep apnoea evaluation.
What’s New and Different in the 2024 ESC Guideline for the Management of Elevated BP and Hypertension? (PMC12011322) (Evaluation for secondary hypertension)the ESC guideline also advises that screening for primary aldosteronism by renin and aldosterone measurements should be considered in all adults with confirmed hypertension (Class IIa).
Secondary Hypertension - StatPearls - NCBI Bookshelf (Evaluation – Pheochromocytoma and Paraganglioma)Biochemical screening involves measurement of plasma free metanephrines or 24-h urinary fractionated metanephrines
Secondary Hypertension - StatPearls - NCBI Bookshelf (Treatment – Primary Aldosteronism)recommends unilateral laparoscopic adrenalectomy for patients with confirmed unilateral aldosterone overproduction (unilateral adrenal hyperplasia or aldosterone-producing adenoma) who are candidates for a surgical procedure.
Secondary Hypertension - StatPearls - NCBI Bookshelf (Treatment – Primary Aldosteronism)For patients with bilateral adrenal disease, those who are not candidates for a surgical procedure, or those who decline a surgical procedure, medical treatment with mineralocorticoid receptor antagonists is the treatment of choice.
Secondary Hypertension - StatPearls - NCBI Bookshelf (Treatment – Pheochromocytoma and Paraganglioma)includes α-adrenergic blockade (phenoxybenzamine or selective α1-adrenergic blockers such as doxazosin) initiated at least 7 to 14 days before the surgical procedure, followed by β-blockade if tachycardia is present.
Secondary Hypertension - StatPearls - NCBI Bookshelf (Treatment – Renovascular Hypertension)percutaneous revascularization is not recommended as a routine strategy for atherosclerotic renal artery stenosis.
Secondary Hypertension - StatPearls - NCBI Bookshelf (Prognosis)Secondary hypertension is usually resistant to antihypertensive drugs if the underlying mechanism is not identified and treated appropriately.
Secondary Hypertension - StatPearls - NCBI Bookshelf (Prognosis)The condition may present with early end-organ dysfunction, hypertensive crisis, and cardiovascular events at a younger age.
Secondary Hypertension - StatPearls - NCBI Bookshelf (Pathophysiology)Notably, the cardiovascular risk in primary aldosteronism exceeds what would be expected from the degree of blood pressure elevation alone
Secondary Hypertension - StatPearls - NCBI Bookshelf (Treatment – Vascular Hypertension)approximately one-third of patients remain hypertensive even after successful repair.
StatPearls: Secondary Hypertension (NBK544305) – hormonal agentsEstrogen-containing oral contraceptives, androgens, systemic corticosteroids (dexamethasone, methylprednisolone, prednisone, prednisolone, and fludrocortisone), and mineralocorticoids

Precvičiť tému (6)

Kartičky

Vymenujte klinické situácie, pri ktorých treba pátrať po sekundárnej hypertenzii.

Najprv si odpoveď povedz nahlas alebo v duchu – až potom ju odkry.

Vymenujte skríningové vyšetrenia pri podozrení na jednotlivé príčiny sekundárnej hypertenzie.

Najprv si odpoveď povedz nahlas alebo v duchu – až potom ju odkry.

Aké klinické znaky svedčia pre renovaskulárnu hypertenziu a aká je jej liečba?

Najprv si odpoveď povedz nahlas alebo v duchu – až potom ju odkry.