Vymenujte vyšetrenia pri podozrení na stabilnú ICHS.
Najprv si odpoveď povedz nahlas alebo v duchu – až potom ju odkry.
🫀 Interná medicína · 10
Ischemická choroba srdca (príčiny, rozdelenie, klinická manifestácia, diagnostika, liečba a prognóza)
Definícia
- • Ischemická choroba srdca (ICHS) je charakterizovaná nedostatočným prívodom krvi a kyslíka do myokardu. Zahŕňa napr. stabilnú angínu pectoris, akútny koronárny syndróm (AKS; napr. nestabilná angína pectoris a infarkt myokardu) a nemú ischémiu myokardu.
Etiológia a patogenéza
- • Na makrovaskulárnej úrovni môžu ischémiu pri záťaži spôsobiť nielen fixné, prietok limitujúce stenózy, ale aj difúzne aterosklerotické lézie bez zjavného zúženia lúmenu.
- • Funkčné a štrukturálne abnormality mikrocirkulácie môžu spôsobiť angínu a ischémiu aj pri neobštrukčnom postihnutí veľkých alebo stredných koronárnych artérií (ANOCA/INOCA).
- • K patofyziológii neakútnej ischémie myokardu môžu prispievať aj systémové alebo extrakoronárne stavy, napr. anémia, tachykardia, zmeny TK, hypertrofia a fibróza myokardu.
- • Rizikové faktory: neovplyvniteľné – pohlavie, vek, rodinná anamnéza a genetika; ovplyvniteľné – napr. hypertenzia, fajčenie, obezita, hladiny lipidov a psychosociálne faktory.
Klinický obraz
- • Pri chronickom koronárnom syndróme je ischémia zvyčajne (nie vždy) vyvolaná námahou, emóciami alebo iným stresom a môže sa prejaviť angínou, iným hrudným diskomfortom, dušnosťou alebo byť asymptomatická.
- • Angína spĺňajúca všetky tri znaky – retrosternálny diskomfort vyvolaný námahou alebo emočným stresom a ustupujúci v pokoji alebo po nitroglyceríne – silne svedčí pre ischémiu z obštrukčnej ICHS.
- • Chronický koronárny syndróm sa nie vždy prejavuje klasickou angínou pectoris a príznaky sa môžu líšiť podľa veku a pohlavia.
- • Chronické ochorenia koronárnych artérií sú často progresívne, hoci môžu byť dlho stabilné, a môžu sa kedykoľvek destabilizovať s rozvojom AKS.
Diagnostika
- • ESC 2024: pokojové 12-zvodové EKG sa odporúča u všetkých osôb s bolesťou na hrudi (ak sa nezistí zjavná nekardiálna príčina).
- • ESC 2024: ak klinické zhodnotenie alebo EKG naznačuje skôr AKS než chronický koronárny syndróm, odporúča sa okamžité odoslanie na urgentný príjem a/alebo opakované meranie troponínu, prednostne vysokosenzitívnou metódou.
- • ESC 2024: u symptomatických pacientov s klinickou predtestovou pravdepodobnosťou obštrukčnej ICHS > 5 % sa ako úvodné vyšetrenie odporúča CT koronarografia (CCTA) alebo neinvazívne funkčné zobrazenie ischémie myokardu.
- • ESC 2024: invazívna koronarografia s možnosťou invazívneho funkčného hodnotenia sa odporúča na potvrdenie alebo vylúčenie obštrukčnej ICHS alebo ANOCA/INOCA pri neistej diagnóze po neinvazívnych testoch.
Liečba
- • ESC 2024: na okamžitú úľavu angíny sa odporúčajú krátkodobo pôsobiace nitráty.
- • ESC 2024: nitráty sa neodporúčajú pri hypertrofickej kardiomyopatii ani pri súčasnom podávaní inhibítorov fosfodiesterázy (trieda III).
- • ESC 2024: u väčšiny pacientov s chronickým koronárnym syndrómom sa na kontrolu srdcovej frekvencie a príznakov odporúča úvodná liečba betablokátormi a/alebo blokátormi kalciových kanálov.
- • ESC 2024: u všetkých pacientov s chronickým koronárnym syndrómom sa odporúča vysokointenzívny statín až do najvyššej tolerovanej dávky na dosiahnutie cieľov LDL-C.
Komplikácie a prognóza
- • Medikamentózna liečba chronického koronárneho syndrómu (napr. antitrombotická, protizápalová, statíny a nové hypolipidemiká, metabolické a antiobezitické lieky) významne zlepšila prežívanie pri konzervatívnom postupe.
- • ESC 2024: u osôb s vysokým rizikom nežiaducich udalostí (bez ohľadu na príznaky) sa odporúča invazívna koronarografia, podľa potreby s FFR/iFR, na spresnenie stratifikácie rizika a na zlepšenie príznakov a kardiovaskulárnych výsledkov revaskularizáciou.
- • K hlavným komplikáciám ICHS patria arytmie, srdcové zlyhávanie, mitrálna regurgitácia, mechanické komplikácie, perikarditída, aneuryzma a nástenné tromby.
- • Stabilná angína pectoris má všeobecne dobrú dlhodobú prognózu, ale signalizuje základné ochorenie a trvalé riziko závažných kardiovaskulárnych príhod.
Kľúčové pojmy
| ischemická choroba srdca | morbus ischaemicus cordis |
| angína pectoris | angina pectoris |
| chronický koronárny syndróm | |
| akútny koronárny syndróm | |
| infarkt myokardu | infarctus myocardii |
| ateroskleróza | atherosclerosis |
| koronarografia |
📎 Zdroje:
- Coronary Artery Disease - StatPearls - NCBI Bookshelf (Introduction)
CAD is marked by an inadequate supply of blood and oxygen to the myocardium.
- Coronary Artery Disease - StatPearls - NCBI Bookshelf (Introduction – rozdelenie)
Coronary heart disease (CHD), also known as ischemic heart disease (IHD), encompasses conditions such as stable angina, acute coronary syndrome (ACS), and silent myocardial ischemia.
- Coronary Artery Disease - StatPearls - NCBI Bookshelf (Introduction – AKS)
ACS is typically symptomatic and includes conditions like unstable angina and myocardial infarction.
- 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes (Eur Heart J 2024, doi:10.1093/eurheartj/ehae177) (2.1 Evolving pathophysiological concepts)
At the macrovascular level, not only fixed, flow-limiting stenoses but also diffuse atherosclerotic lesions without identifiable luminal narrowing may cause ischaemia under stress
- 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes (Eur Heart J 2024, doi:10.1093/eurheartj/ehae177) (2.1 Evolving pathophysiological concepts)
functional and structural microcirculatory abnormalities may cause angina and ischaemia even in patients with non-obstructive disease of the large or medium coronary arteries
- 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes (Eur Heart J 2024, doi:10.1093/eurheartj/ehae177) (2.1 Evolving pathophysiological concepts)
systemic or extracoronary conditions, such as anaemia, tachycardia, blood pressure (BP) changes, myocardial hypertrophy, and fibrosis, may contribute to the complex pathophysiology of non-acute myocardial ischaemia.
- Coronary Artery Disease - StatPearls - NCBI Bookshelf (Etiology)
Nonmodifiable factors include gender, age, family history, and genetics. Modifiable risk factors include hypertension, smoking, obesity, lipid levels, and psychosocial variables.
- 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes (Eur Heart J 2024, doi:10.1093/eurheartj/ehae177) (2. Introduction – definícia CCS)
usually (but not always) provoked by exertion, emotion or other stress, and may manifest as angina, other chest discomfort, or dyspnoea, or be asymptomatic.
- 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes (Eur Heart J 2024, doi:10.1093/eurheartj/ehae177) (3.1 Clinical presentation – symptoms)
angina that meets all three characteristics, with retrosternal chest discomfort provoked by exertion or emotional stress and relieved by rest or nitroglycerine, is highly suggestive of ischaemia caused by obstructive CAD
- 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes (Eur Heart J 2024, doi:10.1093/eurheartj/ehae177) (2.2 Chronic coronary syndromes: clinical presentations)
it is important to note that CCS doesn’t always present as classical angina pectoris and symptoms may vary depending on age and sex.
- 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes (Eur Heart J 2024, doi:10.1093/eurheartj/ehae177) (2. Introduction – definícia CCS)
Although stable for long periods, chronic coronary diseases are frequently progressive and may destabilize at any moment with the development of an ACS.
- 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes (Eur Heart J 2024, doi:10.1093/eurheartj/ehae177) (Recommendations – resting ECG)
A resting 12-lead ECG is recommended in all individuals reporting chest pain (unless an obvious non-cardiac cause is identified)
- 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes (Eur Heart J 2024, doi:10.1093/eurheartj/ehae177) (Recommendations – resting ECG)
If clinical or ECG assessment suggests ACS rather than CCS, immediate referral to the emergency department and/or repeated measurement of blood troponin, preferably using high-sensitivity or ultrasensitive assays, to rule out acute myocardial injury, is recommended.
- 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes (Eur Heart J 2024, doi:10.1093/eurheartj/ehae177) (Recommendations for selection of initial diagnostic tests)
In symptomatic patients in whom the pre-test likelihood of obstructive CAD by clinical assessment is >5%, CCTA or non-invasive functional imaging for myocardial ischaemia is recommended as the initial diagnostic test.
- 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes (Eur Heart J 2024, doi:10.1093/eurheartj/ehae177) (Recommendations for selection of initial diagnostic tests)
Invasive coronary angiography with the availability of invasive functional assessments is recommended to confirm or exclude the diagnosis of obstructive CAD or ANOCA/INOCA in individuals with an uncertain diagnosis on non-invasive testing.
- 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes (Eur Heart J 2024, doi:10.1093/eurheartj/ehae177) (Recommendations for antianginal drugs)
Short-acting nitrates are recommended for immediate relief of angina.
- 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes (Eur Heart J 2024, doi:10.1093/eurheartj/ehae177) (Recommendations for antianginal drugs)
Nitrates are not recommended in patients with hypertrophic cardiomyopathy or in co-administration with phosphodiesterase inhibitors.
- 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes (Eur Heart J 2024, doi:10.1093/eurheartj/ehae177) (Recommendations for antianginal drugs)
Initial treatment with beta-blockers and/or CCBs to control heart rate and symptoms is recommended for most patients with CCS.
- 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes (Eur Heart J 2024, doi:10.1093/eurheartj/ehae177) (Recommendations for lipid-lowering drugs)
A high-intensity statin up to the highest tolerated dose to reach the LDL-C goals is recommended for all patients with CCS.
- 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes (Eur Heart J 2024, doi:10.1093/eurheartj/ehae177) (2.3 Changing epidemiology and management strategies)
Medical therapy for CCS patients, including antithrombotic strategies, anti-inflammatory drugs, statins and new lipid-lowering, metabolic, and anti-obesity agents, has significantly improved survival after conservative treatment
- 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes (Eur Heart J 2024, doi:10.1093/eurheartj/ehae177) (Recommendations for definition of high risk of adverse events)
In individuals at high risk of adverse events (regardless of symptoms), ICA—complemented by invasive functional measures (FFR/iFR) when appropriate—is recommended, with the aim of refining risk stratification and improving symptoms and cardiovascular outcomes by revascularization.
- Coronary Artery Disease - StatPearls - NCBI Bookshelf (Complications)
Arrhythmias, congestive heart failure, mitral regurgitation, mechanical complications, pericarditis, aneurysm formation, and mural thrombi are the main complications associated with CAD.
- Stable Angina - StatPearls - NCBI Bookshelf (Prognosis)
Stable angina generally has a good long-term prognosis and is compatible with long-term survival. Nevertheless, it signals underlying disease and ongoing risk of major adverse cardiovascular events.