Akútny infarkt myokardu (patofyziológia, klinický obraz, akútny koronárny syndróm, STEMI, non-STEMI, diagnostika, liečba)

Definícia

• • Akútny infarkt myokardu (AIM) je nekróza kardiomyocytov v klinickom kontexte akútnej ischémie myokardu; diagnostikuje sa podľa 4. univerzálnej definície IM. Akútny koronárny syndróm (AKS) je spektrum stavov od nestabilnej angíny pektoris cez NSTEMI po STEMI.

Etiológia a patogenéza

• • IM typu 1 je infarkt spôsobený aterotrombotickou príhodou.
• • Pri ruptúre alebo erózii nestabilného plátu odhalený trombogénny materiál aktivuje trombocyty a koagulačnú kaskádu a vzniká akútny trombus; pri aktivácii trombocytov sa konformačne mení receptor GP IIb/IIIa, čo umožní premostenie, a tým agregáciu trombocytov.
• • IM typu 2 je ischémia zo zvýšenej spotreby kyslíka (napr. hypertenzia) alebo zo zníženej dodávky (napr. spazmus alebo embólia koronárnej artérie, arytmia, hypotenzia).
• • Infarkt postihuje prevažne ľavú komoru, môže však zasiahnuť aj pravú komoru alebo predsiene; k infarzovanému tkanivu prilieha zóna potenciálne reverzibilnej ischémie.

Klinický obraz

• • Nestabilná angína pektoris: ischémia v pokoji alebo pri minimálnej námahe bez akútneho poškodenia/nekrózy kardiomyocytov – predĺžená (> 20 min) pokojová angína, novovzniknutá ťažká angína, angína častejšia, dlhšia alebo s nižším prahom, alebo angína po nedávnom IM.
• • IM: hlboká substernálna bolesť alebo tlak, často s propagáciou (napr. do chrbta, sánky, ramien alebo paží); oproti stabilnej angíne zvyčajne silnejšia a dlhšia, častejšie s dušnosťou, potením, nauzeou alebo vracaním, pokoj alebo nitroglycerín ju zmierni len málo alebo prechodne.
• • Atypické príznaky sú pravdepodobnejšie u žien, starších osôb a diabetikov; starší pacienti môžu udávať skôr dušnosť než ischemickú bolesť na hrudníku.
• • Fyzikálny nález: 4. ozva (S4) je takmer vždy prítomná, môže byť mäkký systolický šelest na apexe (dysfunkcia papilárneho svalu); pri infarkte pravej komory napr. distendované krčné žily (často s Kussmaulovým príznakom), čisté pľúca a hypotenzia.

Diagnostika

• • Pokojové 12-zvodové EKG je diagnostickou metódou prvej línie – zaznamenať ihneď pri prvom kontakte so zdravotníkom a vyhodnotiť do 10 min.
• • STEMI: nová elevácia ST v bode J v ≥ 2 susedných zvodoch – vo V2–V3 ≥ 2,5 mm u mužov < 40 rokov, ≥ 2 mm u mužov ≥ 40 rokov alebo ≥ 1,5 mm u žien bez ohľadu na vek, a/alebo ≥ 1 mm v ostatných zvodoch (pri absencii hypertrofie ĽK alebo LBBB).
• • NSTEMI: EKG môže ukazovať napr. depresiu úseku ST, inverziu vlny T alebo oboje; pri nestabilnej angíne sú zmeny EKG prechodné.
• • Srdcový troponín (preferuje sa vysokosenzitívne stanovenie, hs-cTn) odlišuje IM od nestabilnej angíny (pri nej cTn < 99. percentil URL); pri podozrení na NSTE-AKS sa používajú rýchle algoritmy „rule-in/rule-out“ s hs-cTn.

Liečba

• • STEMI s príznakmi do 12 h: okamžitá invazívna stratégia (primárna PCI); ak ju nemožno vykonať včas (do 120 min od diagnózy), je indikovaná fibrinolýza do 12 h od začiatku príznakov u pacientov bez kontraindikácií a po nej ihneď transfer do PCI centra.
• • NSTE-AKS: okamžitá invazívna stratégia pri kritériu veľmi vysokého rizika (napr. hemodynamická nestabilita alebo kardiogénny šok, opakovaná alebo refraktérna bolesť napriek liečbe); pri kritériu vysokého rizika (napr. potvrdený NSTEMI, GRACE > 140) alebo vysokom podozrení na nestabilnú angínu invazívna stratégia počas hospitalizácie, pri vysokom riziku zvážiť včasnú (< 24 h); bez týchto kritérií a pri nízkom podozrení na NSTE-AKS selektívny invazívny prístup.
• • Antitrombotická liečba (antiagregačná aj antikoagulačná) u všetkých pacientov s AKS: ASA nasycovacia dávka 150–300 mg p.o. (75–250 mg i.v., ak p.o. nie je možné) a štandardne DAPT so silným inhibítorom P2Y12 najmenej 12 mesiacov; výnimkou sú pacienti s potrebou urgentnej operácie, s indikáciou OAC alebo s príliš vysokým rizikom krvácania.
• • Kyslík len pri hypoxémii (SaO2 < 90 %), nie rutinne; sublingválny nitrát môže zmierniť ischemické príznaky, nepodáva sa pri hypotenzii, výraznej bradykardii alebo tachykardii, infarkte pravej komory, známej ťažkej aortálnej stenóze ani po inhibítore PDE5 v predchádzajúcich 24–48 h.

Komplikácie a prognóza

• • Elektrické: napr. poruchy vedenia, arytmie, náhla srdcová smrť.
• • Myokardiálne: napr. srdcové zlyhanie, ruptúra medzikomorovej priehradky alebo voľnej steny, aneuryzma alebo pseudoaneuryzma komory, murálny trombus, kardiogénny šok.
• • Chlopňové: typicky mitrálna regurgitácia (napr. pri ischémii papilárneho svalu).
• • Ďalšie napr. recidivujúca ischémia a perikarditída – počas IM alebo tesne po ňom, alebo po viac ako týždni (postinfarktový, Dresslerov syndróm).

Kľúčové pojmy