🫀 Interná medicína · 15

Bolesť na hrudníku (diferenciálna diagnostika)

Definícia

• Bolesť na hrudníku je veľmi častý príznak, ktorého príčiny môžu postihovať kardiovaskulárny, gastrointestinálny, pľúcny, nervový alebo muskuloskeletálny systém. Ako prvé treba vylúčiť bezprostredne život ohrozujúce stavy.

Etiológia a patogenéza

• Bezprostredne život ohrozujúce príčiny sú najmä: akútny koronárny syndróm (AIM/nestabilná angína), disekcia hrudnej aorty, tenzný pneumotorax, ruptúra pažeráka a pľúcna embólia.
• Celkovo najčastejšie príčiny: ochorenia hrudnej steny, pleury, GIT (napr. GERD, spazmus pažeráka, vredová choroba, cholelitiáza), akútny koronárny syndróm a stabilná angína pektoris.
• Dlhotrvajúca bolesť (týždne až mesiace) nie je prejavom bezprostredne život ohrozujúceho stavu; býva často muskuloskeletálna, najmä u starších však treba zvážiť aj GIT príčinu alebo nádor.

Klinický obraz

• Ischémia myokardu: akútna zvieravá bolesť s propagáciou do čeľuste alebo hornej končatiny; angína pektoris – námahová bolesť, ktorá ustupuje v pokoji.
• Disekcia aorty: náhla trhavá bolesť s vyžarovaním do chrbta; niekedy synkopa, cievna mozgová príhoda alebo ischémia dolnej končatiny; pulzy alebo TK môžu byť na končatinách nerovnaké.
• Perikarditída: stála alebo prerušovaná ostrá bolesť, často zhoršená dýchaním, prehĺtaním alebo polohou na chrbte a zmiernená v sede či predklone; perikardiálne trenie.
• Varovné nálezy (red flags): abnormálne vitálne funkcie, známky hypoperfúzie (napr. zmätenosť, sivá farba kože, potenie), dušnosť, hypoxémia, asymetrické dýchacie šelesty alebo pulzy, nový šelest, pulsus paradoxus > 10 mm Hg.

Diagnostika

• U väčšiny pacientov pulzová oxymetria, EKG a RTG hrudníka; pri podozrení na ischémiu koronárnych artérií aj sérové kardiálne biomarkery (troponín).
• Algoritmus ESC 0 h/1 h (ESC 2023): NSTEMI možno vylúčiť aj kombináciou nízkej vstupnej koncentrácie vysokosenzitívneho troponínu (hs-cTn) a chýbania relevantného vzostupu do 1 hodiny.
• Disekcia aorty: u hemodynamicky stabilných CT angiografia (prípadne následne MR angiografia alebo TEE), u nestabilných transezofágová echokardiografia pri lôžku.
• Pri možnej pľúcnej embólii: kvantitatívny D-dimér metódou ELISA (senzitivita ≥ 95 %) môže PE vylúčiť u pacientov s nízkou alebo strednou predtestovou (klinickou) pravdepodobnosťou.

Liečba

• Ak je pľúcna embólia vysoko pravdepodobná, antikoagulanciá sa podávajú už počas diagnostiky – ďalšia embólia u neantikoagulovaného pacienta môže byť fatálna.
• Disekcia aorty: liekmi prvej línie sú krátkodobo pôsobiace i.v. betablokátory (napr. esmolol, labetalol) s cieľom srdcovej frekvencie približne 60/min.
• Pri akútnej aortálnej regurgitácii sa betablokátory používajú opatrne – kompenzačná tachykardia môže pomáhať udržať srdcový výdaj.
• Ak sú betablokátory kontraindikované (napr. ťažká astma, bronchospastické ochorenie, disekcia vyvolaná kokaínom), alternatívou sú nedihydropyridínové blokátory kalciových kanálov, napr. diltiazem.

Komplikácie a prognóza

• Disekcia typu A (Stanford) je chirurgická urgencia pre vysoké riziko fatálnych komplikácií, napr. srdcovej tamponády, ruptúry aorty, infarktu myokardu a cievnej mozgovej príhody.
• Bez liečby stúpa mortalita disekcie typu A o 1–2 % za hodinu počas prvých 24–48 hodín a do konca prvého týždňa dosahuje takmer 50 %.
• Niektoré závažné ochorenia, najmä ischémia myokardu a pľúcna embólia, sa často neprejavujú klasicky – hrozí ich prehliadnutie.

Kľúčové pojmy

bolesť na hrudníku	dolor thoracis
disekcia aorty	dissectio aortae
pľúcna embólia	embolia pulmonum
tenzný pneumotorax	pneumothorax tensivus
akútna perikarditída	pericarditis acuta
ruptúra pažeráka (Boerhaavov syndróm)	ruptura oesophagi
gastroezofageálna refluxová choroba
pulsus paradoxus	pulsus paradoxus
podkožný emfyzém	emphysema subcutaneum

📎 Zdroje:

Chest Pain - MSD Manual Professional Edition (definícia – 1. časť)Chest pain is a very common presenting symptom.
Chest Pain - MSD Manual Professional Edition (definícia – 2. časť)Many disorders cause chest pain or discomfort. These disorders may involve the cardiovascular, gastrointestinal, pulmonary, neurologic, or musculoskeletal systems
Chest Pain - MSD Manual Professional Edition (definícia – 3. časť)Immediate life threats must be ruled out first.
Chest Pain - MSD Manual Professional Edition (etiology[0])Some disorders are immediately life threatening: Acute coronary syndromes (acute myocardial infarction/unstable angina) Thoracic aortic dissection Tension pneumothorax Esophageal rupture Pulmonary embolism (PE)
Chest Pain - MSD Manual Professional Edition (etiology[1])Overall, the most common causes are Chest wall disorders (ie, those involving muscle, rib, or cartilage) Pleural disorders Gastrointestinal disorders (eg, gastroesophageal reflux disease, esophageal spasm, ulcer disease, cholelithiasis) Acute coronary syndromes and stable angina
Chest Pain - MSD Manual Professional Edition (etiology[2])Long-standing pain (ie, for weeks or months) is not a manifestation of a disorder that is immediately life threatening. Such pain is often musculoskeletal in origin, although gastrointestinal origin or a cancer should be considered, particularly in patients who are older.
Chest Pain - MSD Manual Professional Edition (clinical[0])Acute, crushing pain radiating to the jaw or arm Exertional pain relieved by rest (angina pectoris)
Chest Pain - MSD Manual Professional Edition (clinical[1])Sudden, tearing pain radiating to the back Some patients have syncope, stroke, or leg ischemia Pulse or blood pressure that may be unequal in extremities
Chest Pain - MSD Manual Professional Edition (clinical[2])Constant or intermittent sharp pain often aggravated by breathing, swallowing food, or supine position and relieved by sitting or leaning forward Pericardial friction rub
Chest Pain - MSD Manual Professional Edition (clinical[3])Abnormal vital signs (tachycardia, bradycardia, tachypnea, hypotension) Signs of hypoperfusion (eg, confusion, ashen color, diaphoresis) Shortness of breath Hypoxemia on pulse oximetry Asymmetric breath sounds or pulses New heart murmurs Pulsus paradoxus > 10 mm Hg
Chest Pain - MSD Manual Professional Edition (diagnostics[0])Most patients with chest pain should have pulse oximetry, ECG, and chest radiography (basic tests). If there is suspicion of coronary ischemia, serum cardiac biomarkers (troponin, CK-MB) should also be checked.
2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes – Supplementary data (Eur Heart J 2023, doi:10.1093/eurheartj/ehad191) – PDF (diagnostics[1])NSTEMI can also be ruled out by the combination of low baseline levels of hs-cTn and the lack of a relevant increase within 1 h (no 1 hΔ).
Chest Pain - MSD Manual Professional Edition (diagnostics[2])In patients who are hemodynamically stable: CT angiogram, possibly subsequent MR angiography or TEE In patients who are hemodynamically unstable: bedside TEE
Acute Pulmonary Embolism - StatPearls - NCBI Bookshelf (diagnostics[3])The quantitative enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) has a diagnostic sensitivity of at least 95%. ELISA can exclude the diagnosis of PE in patients with either low or intermediate pretest probability.
Chest Pain - MSD Manual Professional Edition (treatment[0])If pulmonary embolism is highly likely, anticoagulants should be given while the diagnosis is pursued; another embolus in a patient who is not receiving anticoagulants may be fatal.
Aortic Dissection - StatPearls - NCBI Bookshelf (treatment[1])Short-acting intravenous beta blockers (eg, esmolol or labetalol) are the first-line agents. The goal is to maintain a heart rate of approximately 60 beats per minute
Aortic Dissection - StatPearls - NCBI Bookshelf (treatment[2])Beta blockers should be used with caution in the setting of acute aortic regurgitation, where compensatory tachycardia may be beneficial for maintaining cardiac output.
Aortic Dissection - StatPearls - NCBI Bookshelf (treatment[3])If beta blockers are contraindicated (eg, in patients with severe asthma, cocaine-induced aortic dissection (CIAD), or bronchospastic disease), nondihydropyridine calcium channel blockers like diltiazem can be used as alternatives.
Aortic Dissection - StatPearls - NCBI Bookshelf (complications[0])Type A dissections are considered surgical emergencies due to the high risk of fatal complications, such as cardiac tamponade, aortic rupture, myocardial infarction, and stroke.
Aortic Dissection - StatPearls - NCBI Bookshelf (complications[1])Without intervention, the mortality rate increases by 1% to 2% per hour within the first 24 to 48 hours, reaching nearly 50% by the end of the first week.
Chest Pain - MSD Manual Professional Edition (complications[2])Some serious disorders, particularly coronary ischemia and pulmonary embolism, often do not have a classic presentation.

Precvičiť tému (6)

Kartičky

Vymenujte bezprostredne život ohrozujúce príčiny bolesti na hrudníku.

Najprv si odpoveď povedz nahlas alebo v duchu – až potom ju odkry.

Vymenujte varovné nálezy (red flags) u pacienta s bolesťou na hrudníku.

Najprv si odpoveď povedz nahlas alebo v duchu – až potom ju odkry.

Aké základné vyšetrenia robíte u dospelého s akútnou bolesťou na hrudníku a kedy doplníte troponín?

Najprv si odpoveď povedz nahlas alebo v duchu – až potom ju odkry.