🫀 Interná medicína · 23

Bolesť chrbta (diferenciálna diagnostika)

Definícia

• Mechanická bolesť chrbta tvorí 90 % prípadov, preto sa pri zameraní na časté príčiny ľahko prehliadnu zriedkavé závažné príčiny. Kľúčové je rozpoznať varovné znaky (red flags) a určiť vhodnú liečbu.

Etiológia a patogenéza

• Mechanické príčiny: u mladších častejšie natiahnutie svalov, poranenie väzov alebo hernia medzistavcového disku; u starších degenerácia disku, artróza fazetových kĺbov, osteoporotické kompresívne zlomeniny a spinálna stenóza.
• Nádory chrbtice sa môžu prejaviť nevysvetliteľným úbytkom hmotnosti alebo lokálnou citlivosťou; približne 97 % nádorov chrbtice sú metastázy.
• Zápalová bolesť chrbta je hlavným príznakom spondylartritídy: plazivý začiatok, ranná stuhnutosť, zlepšenie pri cvičení, nie v pokoji.
• Mimochrbticové príčiny: disekcia aorty (trhavá bolesť, zvyčajne s náhlym začiatkom) a prenesená bolesť pri viscerálnych ochoreniach, napr. biliárna kolika alebo choroby pľúc.

Klinický obraz

• Red flags malignity: najinformatívnejšie sú nádor v anamnéze, nevysvetliteľný úbytok hmotnosti, pretrvávajúca bolesť bez zlepšenia a znepokojivý celkový klinický úsudok.
• Red flags infekcie (napr. horúčka, nedávny výkon na chrbtici, imunosupresia, i.v. užívanie drog, výrazná lokálna citlivosť stavca) vyžadujú urgentné vyšetrenie – môže ísť o osteomyelitídu, epidurálny absces alebo septickú discitídu.
• Syndróm cauda equina je chirurgická urgencia; prejavuje sa najmä novou retenciou moču alebo inkontinenciou z pretekania, sedlovou anestéziou, obojstrannou ischiadickou bolesťou alebo obojstrannou slabosťou dolných končatín.
• Riziko zlomeniny stavca zvyšuje významná trauma, dlhodobá liečba kortikosteroidmi, osteoporóza alebo vek nad 70 rokov.

Diagnostika

• U dospelých s atraumatickou akútnou bolesťou bez red flags zvyčajne stačí anamnéza a fyzikálne vyšetrenie; zobrazovacie vyšetrenia sa spravidla odkladajú o 6 týždňov.
• NICE NG59: v nešpecializovanom prostredí rutinne neindikovať zobrazenie pri bolesti dolnej časti chrbta s ischiasom ani bez neho.
• Horúčka, nočná bolesť, nevysvetliteľný úbytok hmotnosti, pretrvávajúca kľudová bolesť alebo progresívny neurologický deficit odôvodňujú FW alebo CRP, krvný obraz a včasnú MR.
• Pri podozrení na syndróm cauda equina je zlatým štandardom urgentná MR.

Liečba

• NICE NG59: rady a informácie pomáhajúce pacientovi samostatne zvládať bolesť v každej fáze liečby – vrátane informácií o povahe bolesti a povzbudenia k pokračovaniu v bežných aktivitách.
• NICE NG59: pri bolesti dolnej časti chrbta zvážiť perorálne NSAID s ohľadom na gastrointestinálnu, pečeňovú a kardiorenálnu toxicitu a rizikové faktory pacienta vrátane veku; predpisovať v najnižšej účinnej dávke čo najkratší čas.
• NICE NG59: slabé opioidy (s paracetamolom alebo bez neho) pri akútnej bolesti dolnej časti chrbta zvážiť len vtedy, ak je NSAID kontraindikované, netolerované alebo neúčinné.
• Syndróm cauda equina: chirurgická dekompresia – podľa mnohých štúdií najlepšie do 48 hodín (niektoré odporúčajú skôr, pod 24 hodín).

Komplikácie a prognóza

• Bolesť chrbta bola podľa štúdie z roku 2015 vedúcou príčinou disability vo svete.
• Pretrvávajúce príznaky zvyšujú pravdepodobnosť chronickej bolesti a dlhodobej disability.
• Pri syndróme cauda equina platí: čím dlhšie kompresia trvá, tým horšie je trvalé štrukturálne a funkčné poškodenie a prognóza.

Kľúčové pojmy

bolesť dolnej časti chrbta	lumbago
ischias (ischiadická bolesť)	ischias
hernia medzistavcového disku	hernia disci intervertebralis
syndróm cauda equina	syndroma caudae equinae
ankylozujúca spondylitída (Bechterevova choroba)	spondylitis ankylosans
spinálna stenóza	stenosis canalis spinalis
kompresívna zlomenina stavca
spondylolistéza	spondylolisthesis
sedlová anestézia
sakroiliitída	sacroiliitis

📎 Zdroje:

Low Back Pain: Evaluation and Management - StatPearls - NCBI Bookshelf (definícia – 1. časť)Mechanical back pain comprises 90% of cases, so health providers can easily miss rare causes while focusing on common etiologies.
Low Back Pain: Evaluation and Management - StatPearls - NCBI Bookshelf (definícia – 2. časť)Identifying red flags and determining the appropriate treatment are the most important aspects of back pain management.
Low Back Pain: Evaluation and Management - StatPearls - NCBI Bookshelf (etiology[0])Younger individuals more frequently exhibit acute muscular strain, ligamentous injury, or intervertebral disc herniation, while older adults demonstrate a higher prevalence of degenerative disc disease, facet arthropathy, osteoporotic compression fractures, and spinal stenosis.
Low Back Pain: Evaluation and Management - StatPearls - NCBI Bookshelf (etiology[1])Spinal tumors may present with unexplained weight loss, focal tenderness to palpation, or other risk factors for malignancy, with approximately 97% of spinal tumors being metastatic.
Inflammatory Back Pain and Spondyloarthropathies - StatPearls - NCBI Bookshelf (etiology[2])IBP is a hallmark symptom of spondyloarthritis, characterized by insidious onset, morning stiffness, and improvement with exercise but not rest.
Low Back Pain: Evaluation and Management - StatPearls - NCBI Bookshelf (etiology[3])Vascular: Acute or chronic aortic dissection can present as tearing back pain, usually with abrupt onset and associated cardiovascular risk factors (Source: Zakko and Reece, 2024). Referred pain: Visceral organ pathology may produce referred back pain. Examples include biliary colic, lung disease
Low Back Pain: Evaluation and Management - StatPearls - NCBI Bookshelf (clinical[0])For spinal malignancy, the most informative red flags included a prior history of cancer, unexplained weight loss, persistent pain without improvement, and concerning overall clinical judgment.
Low Back Pain: Evaluation and Management - StatPearls - NCBI Bookshelf (clinical[1])Features suggestive of spinal infection, including fever, recent spinal procedures, immunosuppression, intravenous drug use, or severe focal vertebral tenderness, require urgent assessment, as they may indicate osteomyelitis, epidural abscess, or septic discitis.
Low Back Pain: Evaluation and Management - StatPearls - NCBI Bookshelf (clinical[2])Cauda equina syndrome is the most critical indication and constitutes a surgical emergency, identified by new urinary retention or overflow incontinence, saddle anesthesia, bilateral sciatica, or bilateral lower-extremity weakness.
Low Back Pain: Evaluation and Management - StatPearls - NCBI Bookshelf (clinical[3])Fracture risk increases with significant trauma, prolonged corticosteroid use, osteoporosis, or age over 70
Low Back Pain: Evaluation and Management - StatPearls - NCBI Bookshelf (diagnostics[0])For adults, history and physical examination usually suffice to evaluate atraumatic, acute back pain in the absence of clinical red flags. Imaging tests should generally be deferred for 6 weeks to allow for symptom resolution.
Recommendations | Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management | NICE NG59 (last updated 29 July 2026) (diagnostics[1])Do not routinely offer imaging in a non-specialist setting for people with low back pain with or without sciatica.
Low Back Pain: Evaluation and Management - StatPearls - NCBI Bookshelf (diagnostics[2])fever, night pain, unexplained weight loss, persistent rest pain, or progressive neurologic deficit raise suspicion for infection, malignancy, or inflammatory spondyloarthropathy and justify erythrocyte sedimentation rate or C-reactive protein testing, complete blood count, and early MRI.
Cauda Equina and Conus Medullaris Syndromes - StatPearls - NCBI Bookshelf (diagnostics[3])The gold standard method of evaluation for CMS/CES is obtaining urgent MRI imaging with sagittal and axial T1 and T2 sequences.
Recommendations | Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management | NICE NG59 (last updated 29 July 2026) (treatment[0])to help them self-manage their low back pain with or without sciatica, at all steps of the treatment pathway. Include: information on the nature of low back pain and sciatica encouragement to continue with normal activities.
Recommendations | Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management | NICE NG59 (last updated 29 July 2026) (treatment[1] – 1. časť)Consider oral NSAIDs for managing low back pain, taking into account potential differences in gastrointestinal, liver and cardio-renal toxicity, and the person's risk factors, including age.
Recommendations | Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management | NICE NG59 (last updated 29 July 2026) (treatment[1] – 2. časť)Prescribe oral NSAIDs for low back pain at the lowest effective dose for the shortest possible period of time.
Recommendations | Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management | NICE NG59 (last updated 29 July 2026) (treatment[2])Consider weak opioids (with or without paracetamol) for managing acute low back pain only if an NSAID is contraindicated, not tolerated or has been ineffective.
Cauda Equina and Conus Medullaris Syndromes - StatPearls - NCBI Bookshelf (treatment[3])Findings from many studies show that decompression within 48 hours is best, although some studies recommend timing closer to under 24 hours.
Low Back Pain: Evaluation and Management - StatPearls - NCBI Bookshelf (complications[0])A 2015 study reported that back pain accounted for 60.1 million years of disability worldwide, making it the leading cause of global disability.
Low Back Pain: Evaluation and Management - StatPearls - NCBI Bookshelf (complications[1])Persistent symptoms increase the likelihood of chronic pain development and long-term disability.
Cauda Equina and Conus Medullaris Syndromes - StatPearls - NCBI Bookshelf (complications[2])The longer the compression continues, the worse the permanent structural and functional impairment, and the poorer the prognosis.

Precvičiť tému (6)

Kartičky

Vymenujte varovné znaky (red flags) pri bolesti chrbta u dospelých a na čo upozorňujú.

Najprv si odpoveď povedz nahlas alebo v duchu – až potom ju odkry.

Aké sú príznaky syndrómu cauda equina a aký je postup?

Najprv si odpoveď povedz nahlas alebo v duchu – až potom ju odkry.

Čím sa zápalová bolesť chrbta odlišuje od mechanickej?

Najprv si odpoveď povedz nahlas alebo v duchu – až potom ju odkry.