Náhla cievna mozgová príhoda

Definícia

• • Náhla cievna mozgová príhoda (NCMP) je časovo kritický neurologický urgentný stav spôsobený ložiskovým infarktom mozgu, miechy alebo sietnice alebo spontánnym intrakraniálnym krvácaním. V USA a iných krajinách s vysokým príjmom je približne 80–85 % akútnych NCMP ischemických.

Etiológia a patogenéza

• • Ischemickú NCMP klasifikuje systém TOAST ako aterosklerózu veľkých tepien, kardioembolizmus, oklúziu malých ciev, inú určenú príčinu alebo neurčenú príčinu.
• • Hypertenzia, fajčenie, diabetes, dyslipidémia, obezita, nevhodná strava, fyzická inaktivita a nadmerný príjem alkoholu tvoria celosvetovo podstatnú časť rizika NCMP.
• • Hlboké intracerebrálne krvácania (bazálne gangliá, talamus, pons, mozoček) často odrážajú hypertenznú arteriopatiu hlbokých perforátorov; lobárne krvácanie u staršieho človeka vzbudzuje podozrenie na mozgovú amyloidnú angiopatiu.
• • Spontánne subarachnoidálne krvácanie (SAH) vzniká najčastejšie ruptúrou sakulárnej intrakraniálnej aneuryzmy.

Klinický obraz

• • Ischémia v prednej cirkulácii sa môže prejaviť kontralaterálnou slabosťou alebo poruchou citlivosti, afáziou, deviáciou pohľadu, homonymným výpadkom zorného poľa alebo neglectom.
• • Ischémia v zadnej cirkulácii sa môže prejaviť diplopiou, dyzartriou, dysfágiou, vertigom s centrálnymi neurologickými znakmi, ataxiou, skríženým motorickým alebo senzitívnym deficitom, kvadruparézou alebo poruchou vedomia.
• • Intracerebrálne krvácanie sa často prejavuje ložiskovým deficitom s bolesťou hlavy, vracaním, výrazne zvýšeným TK, záchvatom alebo progresívnym zhoršovaním; žiadny klinický skórovací systém však bez zobrazenia spoľahlivo neodlíši ischémiu od krvácania.
• • SAH sa klasicky prejavuje náhlou („thunderclap“) bolesťou hlavy, ktorá dosiahne maximum v priebehu sekúnd až 1 minúty; môže ju sprevádzať napr. stuhnutosť šije, fotofóbia, vracanie, synkopa, záchvat, ložiskový deficit alebo porucha vedomia.

Diagnostika

• • Treba určiť presný čas, keď bol pacient naposledy videný bez príznakov (last known well), nie čas, keď ho našli.
• • Natívne CT mozgu je štandardným úvodným vyšetrením, pretože rýchlo odhalí intrakraniálne krvácanie, masový efekt a dokonaný infarkt.
• • CT angiografia hlavy a krku sa má urobiť včas, ak je možná oklúzia veľkej tepny alebo a. basilaris, disekcia krčnej tepny, intrakraniálna stenóza či iná cievna lézia.
• • Glykémia pri lôžku je jediným laboratórnym vyšetrením, ktoré je pred trombolýzou potrebné u každého pacienta.

Liečba

• • Intravenózna trombolýza sa má podať čo najskôr vhodným dospelým s invalidizujúcou ischemickou NCMP do 4,5 hodiny od vzniku príznakov alebo od času, keď bol pacient naposledy videný bez príznakov.
• • I. v. trombolýzu zvyčajne vylučujú alebo si pred ňou vyžadujú korekciu napr. tieto nálezy: intrakraniálne krvácanie alebo rozsiahla ustálená hypodenzita (dokonaný veľký infarkt) na zobrazení, TK, ktorý nemožno udržať pod 185/110 mm Hg, trombocyty < 100 000/mm³ alebo INR > 1,7.
• • Mechanická trombektómia sa do 6 hodín odporúča mnohým pacientom s oklúziou a. carotis interna alebo segmentu M1, NIHSS ≥ 6 a ASPECTS 3–10; u vybraných pacientov je rozumná aj pri ASPECTS 0–2.
• • V okne 6–24 hodín sa trombektómia odporúča u vhodne vybraných pacientov s proximálnou oklúziou v prednej cirkulácii a priaznivými klinickými a zobrazovacími znakmi; pri ASPECTS 3–5 v tomto okne sa odporúčanie opiera o pacientov vo veku < 80 rokov, s NIHSS ≥ 6, premorbidným mRS 0–1 a bez významného masového efektu.

Komplikácie a prognóza

• • Včasné neurologické komplikácie ischemickej NCMP sú napr. progresia infarktu, recidíva, reoklúzia tepny, hemoragická transformácia, symptomatické intrakraniálne krvácanie po reperfúzii, epileptické záchvaty a edém mozgu.
• • Časté medicínske komplikácie sú napr. dysfágia a aspiračná pneumónia, hypoxémia, horúčka, infekcia močových ciest, venózny tromboembolizmus, dekubity, pády, delírium a depresia.
• • Pri aneuryzmatickom SAH je pred uzáverom aneuryzmy najnaliehavejšou hrozbou opakované krvácanie (resangvinácia).
• • Oneskorená mozgová ischémia pri SAH vzniká najčastejšie medzi 3. a 14. dňom.

Kľúčové pojmy