Vymenujte príčiny deficitu vitamínu B12.
Najprv si odpoveď povedz nahlas alebo v duchu – až potom ju odkry.
🫀 Interná medicína · 39
Makrocytové a megaloblastové anémie
Definícia
- • Makrocytová anémia je anémia s makrocytózou, t. j. stredným objemom erytrocytu (MCV) > 100 fl. Delí sa na megaloblastovú (s hypersegmentovanými neutrofilmi) a nemegaloblastovú; megaloblastové anémie vznikajú najčastejšie pri deficite vitamínu B12 alebo folátu.
Etiológia a patogenéza
- • Deficit vitamínu B12 vzniká napr. pri nedostatočnom príjme (napr. malnutrícia) alebo malabsorpcii (atrofická gastritída – autoimunitná alebo neautoimunitná, infekcia pásomnicou Diphyllobothrium, bypass žalúdka, resekcia ilea).
- • Deficit folátu vzniká pri zníženom príjme (napr. abúzus alkoholu, malnutrícia), zvýšenej spotrebe (napr. hemolýza, gravidita) a malabsorpcii (napr. po bypasse žalúdka).
- • Syntézu DNA narúšajú aj lieky, napr. analógy kyseliny listovej (metotrexát, trimetoprim-sulfametoxazol), 5-fluorouracil, hydroxyurea, fenytoín alebo sulfasalazín.
- • Nemegaloblastová makrocytová anémia (bez hypersegmentovaných neutrofilov) môže vzniknúť napr. pri užívaní alkoholu, hereditárnej sférocytóze, hypotyreóze, chorobe pečene alebo pri stavoch so zvýšenou tvorbou retikulocytov.
Klinický obraz
- • Pri deficite vitamínu B12 sú typické poruchy nálady a neurologické príznaky, napr. porucha rovnováhy, poruchy pamäti, parestézie a periférna neuropatia.
- • Deficit folátu má podobné klinické prejavy ako deficit B12, typicky však bez neuropsychiatrických ťažkostí.
- • Pri vyšetrení môžu byť nešpecifické znaky anémie (napr. bledé spojovky) alebo neurologický deficit pri deficite B12 (napr. porucha polohocitu či vibračného čitia, pozitívny Rombergov príznak).
- • Môžu byť prítomné znaky základnej choroby, napr. glositída pri autoimunitnej atrofickej gastritíde alebo ikterus a pavúčikové angiómy pri užívaní alkoholu.
Diagnostika
- • V periférnom nátere sú pri megaloblastovej anémii hypersegmentované neutrofily a makroovalocyty.
- • Úvodným testom pri podozrení na deficit B12 je celkový B12 (sérový kobalamín) alebo aktívny B12 (holotranskobalamín), okrem vyšetrenia v gravidite a podozrenia na rekreačné užívanie oxidu dusného (NICE 2024).
- • Pri príznakoch alebo znakoch deficitu B12 a neurčitom (hraničnom) výsledku celkového alebo aktívneho B12 treba zvážiť vyšetrenie sérovej kyseliny metylmalónovej (MMA) (NICE 2024).
- • Pri deficite B12 a podozrení na autoimunitnú gastritídu treba zvážiť vyšetrenie protilátok proti vnútornému faktoru, ak pacient predtým nemal pozitívny test týchto protilátok ani operáciu ovplyvňujúcu vstrebávanie B12 (napr. totálnu gastrektómiu alebo kompletnú resekciu terminálneho ilea) (NICE 2024).
Liečba
- • Celoživotná intramuskulárna substitúcia vitamínu B12 sa ponúka, ak je príčinou deficitu autoimunitná gastritída (aj suspektná) alebo po totálnej gastrektómii či kompletnej resekcii terminálneho ilea (NICE 2024).
- • Pri podozrení na megaloblastovú anémiu s neurologickými príznakmi (najmä pri subakútnej kombinovanej degenerácii miechy) sa substitúcia B12 nemá odkladať do výsledkov vyšetrení (NICE 2024).
- • Pri deficite folátu sa odporúča kyselina listová 1–5 mg p. o. denne.
- • Liečba deficitu folátu bez liečby súčasného deficitu B12 upraví anémiu, ale nie neurologické prejavy.
Komplikácie a prognóza
- • Neurologické prejavy (napr. periférna neuropatia, instabilita chôdze) sú špecifické pre deficit B12 a pri dlhom trvaní môžu byť trvalé; parestézie sa môžu objaviť ešte pred anémiou (alebo bez nej).
- • Pacienti s pernicióznou anémiou majú zvýšené riziko karcinómu žalúdka.
- • Pri pernicióznej anémii sa častejšie vyskytujú ďalšie autoimunitné choroby, napr. diabetes mellitus 1. typu, autoimunitná choroba štítnej žľazy a vitiligo.
- • Deficit folátu v gravidite je spojený s výrazne zvýšeným rizikom napr. defektov neurálnej trubice, predčasného pôrodu, rastovej reštrikcie plodu, spontánneho potratu a abrupcie placenty.
Kľúčové pojmy
| megaloblastová anémia | anaemia megaloblastica |
| perniciózna anémia | anaemia perniciosa |
| makrocytóza | macrocytosis |
| vitamín B12 (kobalamín) | cobalaminum |
| kyselina listová | acidum folicum |
| vnútorný faktor | |
| hypersegmentované neutrofily | |
| subakútna kombinovaná degenerácia miechy | |
| atrofická gastritída | gastritis atrophica |
| kyselina metylmalónová |
📎 Zdroje:
- Macrocytic Anemia - StatPearls - NCBI Bookshelf (definícia – 1. veta)
Macrocytic anemia refers to macrocytosis, a mean corpuscular volume (MCV) >100 fL, in the setting of anemia.
- Macrocytic Anemia - StatPearls - NCBI Bookshelf (definícia – 2. veta, delenie)
Macrocytic anemia is divided into 2 forms: megaloblastic (hypersegmented neutrophils) and nonmegaloblastic.
- Megaloblastic Macrocytic Anemias - MSD Manual Professional Edition (definícia – 2. veta, príčiny)
Megaloblastic anemias result most often from deficiencies of vitamin B12 and folate.
- Macrocytic Anemia - StatPearls - NCBI Bookshelf (etiology[0])
Vitamin B12 deficiency appears in diminished intake (eg malnutrition), malabsorptive states (eg, atrophic gastritis, either autoimmune or nonautoimmune, from Helicobacter pylori or Zollinger-Ellison syndrome, Diphyllobothrium tapeworm infection, gastric bypass, or ileal resection)
- Macrocytic Anemia - StatPearls - NCBI Bookshelf (etiology[1])
Folate deficiency is due to diminished intake (eg, alcohol abuse or malnutrition), increased consumption (eg, hemolysis or pregnancy), and malabsorption (eg, familial, gastric bypass, or medications like cholestyramine or metformin).
- Macrocytic Anemia - StatPearls - NCBI Bookshelf (etiology[2])
Drugs that impair DNA synthesis include folic acid analogs (eg, methotrexate and trimethoprim-sulfamethoxazole), nucleic acid analogs (eg, 5-fluorouracil), and others, including hydroxyurea, pentamidine, phenytoin, pyrimethamine, sulfasalazine, and triamterene.
- Macrocytic Anemia - StatPearls - NCBI Bookshelf (etiology[3])
Nonmegaloblastic anemia, which lacks hypersegmented neutrophils, can result from alcohol use, hereditary spherocytosis, hypothyroidism, liver disease, or conditions causing increased reticulocyte production.
- Macrocytic Anemia - StatPearls - NCBI Bookshelf (clinical[0])
Patients with vitamin B12 deficiency complain of mood disturbances and neurologic symptoms like loss of balance, memory loss, paresthesias, and peripheral neuropathy.
- Macrocytic Anemia - StatPearls - NCBI Bookshelf (clinical[1])
Folate deficiency has similar clinical features to vitamin B12 deficiency; however, Patients with folate deficiency typically do not have the neuropsychiatric complaints associated with vitamin B12 deficiency.
- Macrocytic Anemia - StatPearls - NCBI Bookshelf (clinical[2])
Physical exam may reveal nonspecific anemia findings (eg, conjunctival pallor) or neurologic deficits due to vitamin B12 deficiency (eg, impaired proprioception or vibration, positive Romberg sign).
- Macrocytic Anemia - StatPearls - NCBI Bookshelf (clinical[3])
Stigmata of underlying diseases may also be noted, including glossitis from autoimmune atrophic gastritis, hepatosplenomegaly from familial hemolytic anemias, hypopigmentation from vitiligo, or jaundice and spider angiomata from alcohol use.
- Macrocytic Anemia - StatPearls - NCBI Bookshelf (diagnostics[0])
Megaloblastic macrocytic anemia contains hypersegmented neutrophils and macro-ovalocytes (macrocytes having an oval shape with a reduced or absent central pallor) on a peripheral blood smear (PBS)
- Recommendations | Vitamin B12 deficiency in over 16s: diagnosis and management (NICE NG239, 2024) (diagnostics[1])
Use either total B12 (serum cobalamin) or active B12 (serum holotranscobalamin) as the initial test for suspected vitamin B12 deficiency unless: the test needs to be done during pregnancy, or recreational nitrous oxide use is the suspected cause of deficiency.
- Recommendations | Vitamin B12 deficiency in over 16s: diagnosis and management (NICE NG239, 2024) (diagnostics[2])
Consider a further test to measure serum MMA concentrations in people who have symptoms or signs of vitamin B12 deficiency and an indeterminate total or active B12 test result
- Recommendations | Vitamin B12 deficiency in over 16s: diagnosis and management (NICE NG239, 2024) (diagnostics[3] – indikácia)
Consider an anti-intrinsic factor antibody test for people with vitamin B12 deficiency if autoimmune gastritis is suspected and they have not previously had:
- Recommendations | Vitamin B12 deficiency in over 16s: diagnosis and management (NICE NG239, 2024) (diagnostics[3] – výnimky)
a positive anti-intrinsic factor antibody test at any time or an operation that could affect vitamin B12 absorption (such as total gastrectomy or complete terminal ileal resection)
- Recommendations | Vitamin B12 deficiency in over 16s: diagnosis and management (NICE NG239, 2024) (treatment[0])
Offer lifelong intramuscular vitamin B12 replacement to people if: autoimmune gastritis is the cause, or suspected cause, of vitamin B12 deficiency or they have had a total gastrectomy, or a complete terminal ileal resection.
- Recommendations | Vitamin B12 deficiency in over 16s: diagnosis and management (NICE NG239, 2024) (treatment[1])
Do not delay vitamin B12 replacement while waiting for the test results of people with suspected megaloblastic anaemia and neurological symptoms, especially symptoms related to sub-acute combined degeneration of the spinal cord
- Macrocytic Anemia - StatPearls - NCBI Bookshelf (treatment[2])
Folic acid, 1 mg to 5 mg orally daily, is recommended
- Macrocytic Anemia - StatPearls - NCBI Bookshelf (treatment[3])
Treatment of folate deficiency without addressing vitamin B12 deficiency, if present, will result in the resolution of the anemia but not the neurologic effects.
- Megaloblastic Macrocytic Anemias - MSD Manual Professional Edition (complications[0])
Neurologic manifestations, including peripheral neuropathy and gait instability, are unique to vitamin B12 deficiency and can be permanent if prolonged. Paresthesias can be the presenting manifestation of B12 deficiency, even before (or in the absence of) anemia.
- Pernicious Anemia - StatPearls - NCBI Bookshelf (complications[1])
Patients with pernicious anemia are at an increased risk of gastric cancer.
- Pernicious Anemia - StatPearls - NCBI Bookshelf (complications[2])
Patients with pernicious anemia also have a higher incidence of co-occurring autoimmune disorders, including diabetes mellitus type 1, autoimmune thyroid disease, and vitiligo.
- Folic Acid Deficiency - StatPearls - NCBI Bookshelf (complications[3])
In pregnancy, folate deficiency is associated with a significantly increased risk of neural tube defects, preterm delivery (16.94%), fetal growth restriction (27.11%), spontaneous abortion, placental abruption
Precvičiť tému (6)
Kartičky
Aký je laboratórny obraz megaloblastovej anémie?
Najprv si odpoveď povedz nahlas alebo v duchu – až potom ju odkry.
Ako odlíšite deficit vitamínu B12 od deficitu folátu?
Najprv si odpoveď povedz nahlas alebo v duchu – až potom ju odkry.