🫀 Interná medicína · 41

Chronická vénová choroba dolných končatín (patofyziológia, hĺbková flebotrombóza, povrchová tromboflebitída, vénová insuficiencia)

Definícia

• Vénová insuficiencia je stav, pri ktorom je porušený tok krvi v povrchových alebo hlbokých žilách, čo spôsobuje vénovú hypertenziu. Hĺbková flebotrombóza (DVT) je zrážanie krvi v hlbokej žile končatiny (zvyčajne lýtka alebo stehna) alebo panvy.

Etiológia a patogenéza

• Trombóza klasicky vzniká kombináciou porušeného prietoku krvi (stáza), poškodenia endotelu a hyperkoagulability (Virchowova trias).
• Hlavným mechanizmom vénovej insuficiencie je pravdepodobne reflux pri nedomykavosti chlopní; ďalšími príčinami sú napr. obštrukcia vénového odtoku, artériovenózna malformácia a zlyhanie svalovej pumpy lýtka.
• Dysfunkcia hlbokých žíl zvyčajne vzniká po prekonanej DVT, ktorá vedie k zápalu, zjazveniu a zrastom chlopní a k zúženiu lúmenu.
• Bez ohľadu na príčinu môže pretrvávajúco zvýšený vénový hydrostatický tlak viesť k bolesti dolných končatín, edému a vénovej mikroangiopatii.

Klinický obraz

• DVT: príznaky, ak sú prítomné (napr. neurčitá bolesť, citlivosť pozdĺž priebehu žíl, edém, erytém), sú nešpecifické, rôzne časté a intenzívne a podobné na horných aj dolných končatinách.
• Povrchová tromboflebitída: zvyčajne bolesť, citlivosť alebo indurovaný pruh pozdĺž hmatnej povrchovej žily; koža nad ňou je zvyčajne teplá a začervenaná.
• Chronická vénová insuficiencia: na začiatku sa často prejaví kombináciou edému s jamkou v závislých partiách, dyskomfortu nôh, únavy a svrbenia.
• Pokročilá vénová insuficiencia: napr. atrofia kože, hyperpigmentácia, rozšírené kapiláry a vredy, najčastejšie nad mediálnym členkom.

Diagnostika

• DVT – jeden z možných postupov: najprv odhadnúť pravdepodobnosť validovaným klinickým pravidlom (napr. Wellsovo skóre); pri nízkej pravdepodobnosti negatívne D-diméry stačia na vylúčenie DVT bez ďalšieho zobrazovania.
• DVT: pri vysokej klinickej pravdepodobnosti alebo pozitívnych D-diméroch sa DVT diagnostikuje (alebo vylúči) kompresívnou ultrasonografiou.
• Vekovo upravená hranica D-dimérov = vek × 10 ng/ml (10 µg/l); používa sa u pacientov > 50 rokov s podozrením na vénový tromboembolizmus.
• Vénová insuficiencia – dopplerovské vyšetrenie: za diagnostickú hranicu refluxu pri nedomykavej chlopni sa použilo trvanie refluxu > 0,5 s v povrchových žilách a > 1 s vo femorálnej a popliteálnej žile.

Liečba

• DVT: takmer všetci pacienti sa liečia antikoagulanciami; výnimkou sú izolované distálne tromby bez ťažkých príznakov, pri ktorých sa robí sériové zobrazovanie a antikoagulácia je potrebná len pri progresii trombu.
• Povrchová trombóza dolnej končatiny ≤ 3 cm od safenofemorálneho spojenia: odporúča sa antikoagulácia ako pri DVT počas 6 týždňov alebo dlhšie.
• Povrchová trombóza dolnej končatiny > 3 cm od safenofemorálneho spojenia, s dĺžkou trombu ≥ 5 cm: odporúča sa fondaparinux (alternatívne rivaroxabán alebo nízkomolekulový heparín) počas 45 dní.
• Vénová insuficiencia – kompresívna liečba: pri súčasnom ochorení periférnych artérií ju treba používať opatrne; kontraindikáciami sú napr. ťažká artériová insuficiencia a nekompenzované srdcové zlyhávanie.

Komplikácie a prognóza

• Približne 50 % pacientov s DVT má okultnú pľúcnu embóliu a najmenej 30 % pacientov s pľúcnou embóliou má preukázateľnú DVT.
• Častými dlhodobými komplikáciami DVT sú vénová insuficiencia s posttrombotickým syndrómom alebo bez neho.
• Oveľa zriedkavejšie vedie akútna masívna DVT k phlegmasia alba dolens alebo phlegmasia cerulea dolens, ktoré bez rýchlej diagnostiky a liečby môžu vyústiť do vénovej gangrény.
• Neliečená povrchová trombóza môže progredovať do DVT a pľúcnej embólie, najmä ak je blízko safenofemorálneho spojenia.

Kľúčové pojmy

hĺbková flebotrombóza	thrombosis venosa profunda
povrchová tromboflebitída	thrombophlebitis superficialis
chronická vénová insuficiencia	insufficientia venosa chronica
Virchowova trias
posttrombotický syndróm
venózny vred predkolenia	ulcus cruris venosum
kompresívna liečba
D-diméry

📎 Zdroje:

Venous Insufficiency - StatPearls - NCBI Bookshelf (Introduction – definícia)Venous insufficiency is a condition in which the flow of superficial or deep venous blood is impaired, causing venous hypertension.
Deep Venous Thrombosis (DVT) - MSD Manual Professional Edition (úvod – definícia)Deep venous thrombosis (DVT) is clotting of blood in a deep vein of an extremity (usually calf or thigh) or the pelvis.
Deep Venous Thrombosis (DVT) - MSD Manual Professional Edition (Pathophysiology – Virchowova trias)Classically, thrombosis occurs due to a combination of impaired blood flow (stasis), endothelial injury, and hypercoagulability (Virchow triad).
Venous Insufficiency - StatPearls - NCBI Bookshelf (Etiology)Though the exact etiology of venous insufficiency is unclear, the primary underlying mechanism is believed to be valvular reflux. Other CVI etiologies include venous outflow obstruction, arteriovenous malformation, and calf muscle pump failure.
Venous Insufficiency - StatPearls - NCBI Bookshelf (Pathophysiology – hlboké žily)Deep vein dysfunction usually results from a prior deep vein thrombosis (DVT), which leads to inflammation, valve scarring and adhesions, and luminal narrowing.
Venous Insufficiency - StatPearls - NCBI Bookshelf (Pathophysiology – vénová hypertenzia)Regardless of the cause, persistently elevated venous hydrostatic pressure may result in lower-extremity pain, edema, and venous microangiopathy.
Deep Venous Thrombosis (DVT) - MSD Manual Professional Edition (Symptoms and Signs)When present, symptoms and signs of DVT (eg, vague aching pain, tenderness along the distribution of the veins, edema, erythema) are nonspecific, vary in frequency and severity, and are similar in arms and legs.
Superficial Venous Thrombosis - MSD Manual Professional Edition (príznaky)Typically, patients present with pain, tenderness, or an indurated cord along a palpable superficial vein. The overlying skin is usually warm and erythematous.
Venous Insufficiency - StatPearls - NCBI Bookshelf (History and Physical – úvodné príznaky)Patients with CVI commonly present initially with a combination of dependent pitting edema, leg discomfort, fatigue, and itching.
Venous Insufficiency - StatPearls - NCBI Bookshelf (History and Physical – pokročilé ochorenie)Patients with advanced disease will present with a severe blanched skin lesion, dermal atrophy, hyperpigmentation, dilated venous capillaries, and ulcer formation, most commonly overlying the medial malleolus.
Deep Venous Thrombosis (DVT) - MSD Manual Professional Edition (Diagnosis – Wells a D-diméry)one approach is for clinicians to first estimate the probability of a DVT using a validated clinical prediction rule such as the Wells score (1). In patients with a low probability, a negative D-dimer is considered sufficient to exclude DVT and avoid further imaging
Deep Venous Thrombosis (DVT) - MSD Manual Professional Edition (Diagnosis – ultrasonografia)In patients with a high probability estimated by the clinical prediction rule, or those with a positive D-dimer, compression ultrasound is used to diagnose (or exclude) DVT
Deep Venous Thrombosis (DVT) - MSD Manual Professional Edition (Diagnosis – vekovo upravená hranica D-dimérov)The age-adjusted D-dimer threshold is calculated as the patient’s age multiplied by 10 ng/mL (10 mcg/L) and is used for patients > 50 years with suspected venous thromboembolism.
Venous Insufficiency - StatPearls - NCBI Bookshelf (Evaluation – duplexná ultrasonografia)A Doppler waveform reflux duration in the superficial veins of greater than 0.5 seconds and greater than 1 second in the deep veins (eg, femoral and popliteal) was used as the diagnostic threshold for venous reflux of an incompetent valve.
Deep Venous Thrombosis (DVT) - MSD Manual Professional Edition (Treatment – antikoagulácia)Almost all patients with DVT are treated with anticoagulants (3, 4). The exception is patients with isolated distal thrombi without severe symptoms, in whom serial imaging and anticoagulation are needed only if the thrombus extends.
Superficial Venous Thrombosis - MSD Manual Professional Edition (Treatment – ≤ 3 cm od SFJ)In patients with lower extremity superficial venous thrombosis ≤ 3 cm from the saphenofemoral junction, treatment with anticoagulation as for a deep vein thrombosis for 6 weeks or longer is recommended
Superficial Venous Thrombosis - MSD Manual Professional Edition (Treatment – > 3 cm od SFJ, ≥ 5 cm)For patients with lower extremity superficial venous thrombosis that is > 3 cm from the saphenofemoral junction but ≥ 5 cm in length, treatment with fondaparinux (or, alternatively, rivaroxaban or a low molecular weight heparin
Venous Insufficiency - StatPearls - NCBI Bookshelf (Treatment – kompresia)Compression therapy should be used with caution in patients with coexisting peripheral arterial disease. Severe arterial insufficiency and uncompensated congestive heart failure are contraindications to compression therapy.
Deep Venous Thrombosis (DVT) - MSD Manual Professional Edition (úvod – okultná pľúcna embólia)Approximately 50% of patients with DVT have occult PE, and at least 30% of patients with PE have demonstrable DVT
Deep Venous Thrombosis (DVT) - MSD Manual Professional Edition (úvod – dlhodobé komplikácie)Common long-term complications include venous insufficiency with or without the post-thrombotic syndrome.
Deep Venous Thrombosis (DVT) - MSD Manual Professional Edition (Complications – phlegmasia)Much less commonly, acute massive DVT leads to phlegmasia alba dolens or phlegmasia cerulea dolens, both of which, unless promptly diagnosed and treated, can result in venous gangrene.
Superficial Venous Thrombosis - MSD Manual Professional Edition (progresia)Untreated superficial venous thrombi can progress to deep vein thromboses and pulmonary emboli (2), particularly those in close proximity to the saphenofemoral junction (1).
MSD Manual Professional: Superficial Venous Thrombosis – dĺžka liečbyfor 45 days is recommended

Precvičiť tému (5)

Kartičky

Popíšte patofyziológiu chronickej vénovej insuficiencie.

Najprv si odpoveď povedz nahlas alebo v duchu – až potom ju odkry.

Aký je diagnostický postup pri podozrení na hĺbkovú žilovú trombózu dolnej končatiny?

Najprv si odpoveď povedz nahlas alebo v duchu – až potom ju odkry.

Ako diagnostikujete a liečite povrchovú tromboflebitídu dolnej končatiny?

Najprv si odpoveď povedz nahlas alebo v duchu – až potom ju odkry.