Popíšte postup hodnotenia acidobázickej rovnováhy z krvných plynov.
Najprv si odpoveď povedz nahlas alebo v duchu – až potom ju odkry.
🫀 Interná medicína · 43
Poruchy acidobázickej rovnováhy
Definícia
- • Poruchy acidobázickej rovnováhy sú patologické zmeny parciálneho tlaku CO2 (Pco2) alebo sérového bikarbonátu (HCO3−), ktoré zvyčajne vedú k abnormálnemu arteriálnemu pH. Acidémia a alkalémia označujú abnormálne kyslé (pH < 7,35) alebo zásadité (pH > 7,45) pH séra.
Etiológia a patogenéza
- • Metabolická acidóza so zvýšenou aniónovou medzerou vzniká najčastejšie pri ketoacidóze, laktátovej acidóze, chronickej chorobe obličiek alebo niektorých intoxikáciách.
- • Metabolická acidóza s normálnou aniónovou medzerou vzniká najčastejšie stratou HCO3− gastrointestinálnym traktom alebo obličkami.
- • Metabolická alkalóza reagujúca na chloridy: najčastejšími príčinami sú deplécia objemu (najmä so stratou žalúdočnej kyseliny a chloridov pri opakovanom vracaní alebo odsávaní nazogastrickou sondou) a užívanie diuretík.
- • Respiračná acidóza: častými príčinami sú napr. útlm dychového centra (lieky, drogy alebo ochorenie CNS) a obštrukcia dýchacích ciest (napr. astma, CHOCHP, spánkové apnoe, edém dýchacích ciest).
Klinický obraz
- • Metabolická acidóza: najcharakteristickejším znakom je hyperpnoe (dlhé, hlboké dychy s normálnou frekvenciou) ako kompenzačné zvýšenie alveolárnej ventilácie; nesprevádza ho pocit dyspnoe.
- • Metabolická alkalóza: príznaky miernej alkalémie zvyčajne súvisia so základným ochorením; ťažšia alkalémia zvyšuje väzbu ionizovaného vápnika na bielkoviny s hypokalciémiou (bolesť hlavy, letargia, nervovosvalová dráždivosť, niekedy delírium, tetania a kŕče).
- • Akútna (alebo akútne zhoršená chronická) respiračná acidóza spôsobuje bolesť hlavy, zmätenosť, úzkosť, ospalosť a stupor (CO2 narkóza).
- • Akútna respiračná alkalóza spôsobuje točenie hlavy, zmätenosť, periférne a perorálne parestézie, svalové kŕče a synkopu.
Diagnostika
- • Pri hodnotení treba určiť, či zmeny Pco2 a HCO3− zodpovedajú očakávanej kompenzácii; ak nie, treba predpokladať druhú primárnu poruchu, ktorá spôsobuje abnormálnu kompenzáciu.
- • Aniónovú medzeru treba vždy vypočítať; jej zvýšenie takmer vždy znamená metabolickú acidózu.
- • Winterov vzorec pri metabolickej acidóze: očakávaný Pco2 = 1,5 × [HCO3−] + 8 ± 2; vyšší Pco2 znamená súčasnú primárnu respiračnú acidózu, nižší respiračnú alkalózu.
- • Osmolárna medzera > 10 svedčí pre prítomnosť osmoticky aktívnej látky, ktorou je pri acidóze so zvýšenou aniónovou medzerou metanol alebo etylénglykol.
Liečba
- • Pri acidóze so zvýšenou aniónovou medzerou je i.v. NaHCO3 kontroverzný; možno ho zvážiť pri pH < 7,00 s cieľovým pH ≥ 7,10.
- • Podanie NaHCO3 môže spôsobiť napr. preťaženie sodíkom a objemom, hypokaliémiu a útlmom dychového centra hyperkapniu.
- • Metabolická alkalóza reagujúca na chloridy: pátrať po príčine a liečiť ju a podať i.v. 0,9 % NaCl.
- • Respiračná acidóza: NaHCO3 je takmer vždy kontraindikovaný pre riziko paradoxnej acidózy v CNS; výnimkou môže byť ťažký bronchospazmus, pri ktorom môže bikarbonát zlepšiť odpoveď hladkého svalstva priedušiek na beta-agonisty.
Komplikácie a prognóza
- • Ťažká akútna acidémia predisponuje k srdcovej dysfunkcii s hypotenziou a šokom, ku komorovým arytmiám a kóme; chronická acidémia spôsobuje poruchy demineralizácie kostí (napr. rachitída, osteomalácia, osteopénia).
- • Chronickú hyperkapniu treba spravidla korigovať pomaly (napr. počas niekoľkých hodín alebo dlhšie), lebo príliš rýchle zníženie Pco2 môže spôsobiť posthyperkapnickú alkalózu.
- • Hypokaliémia je príčinou aj častým dôsledkom metabolickej alkalózy.
Kľúčové pojmy
| metabolická acidóza | acidosis metabolica |
| metabolická alkalóza | alkalosis metabolica |
| respiračná acidóza | acidosis respiratoria |
| respiračná alkalóza | alkalosis respiratoria |
| aniónová medzera | |
| acidémia | |
| osmolárna medzera |
📎 Zdroje:
- Acid-Base Disorders - MSD Manual Professional Edition (úvod – definícia)
Acid-base disorders are pathologic changes in partial pressure of carbon dioxide (Pco2) or serum bicarbonate (HCO3−) that typically produce abnormal arterial pH values.
- Acid-Base Disorders - MSD Manual Professional Edition (Key Points – acidémia, alkalémia)
Acidemia and alkalemia refer to an abnormally acidic (pH < 7.35) or alkalotic (pH > 7.45) serum pH.
- Metabolic Acidosis - MSD Manual Professional Edition (Key Points – zvýšená aniónová medzera)
High anion gap acidoses are most often due to ketoacidosis, lactic acidosis, chronic kidney disease, or certain toxic ingestions.
- Metabolic Acidosis - MSD Manual Professional Edition (Key Points – normálna aniónová medzera)
Normal anion gap acidoses are most often due to gastrointestinal or renal HCO3− loss.
- Metabolic Alkalosis - MSD Manual Professional Edition (Key Points – chlorid-responzívna alkalóza)
The most common causes of chloride-responsive metabolic alkalosis are volume depletion (particularly when involving loss of gastric acid and chloride (Cl) due to recurrent vomiting or nasogastric suction) and diuretic use.
- Respiratory Acidosis - MSD Manual Professional Edition (Key Points – príčiny)
Common causes include impaired respiratory drive (eg, due to drugs, medications, or CNS disease), and airflow obstruction (eg, due to asthma, COPD [chronic obstructive pulmonary disease], sleep apnea, airway edema).
- Metabolic Acidosis - MSD Manual Professional Edition (Symptoms and Signs – hyperpnoe)
The most characteristic sign is hyperpnea (long, deep breaths at a normal rate), reflecting a compensatory increase in alveolar ventilation; this hyperpnea is not accompanied by a feeling of dyspnea.
- Metabolic Alkalosis - MSD Manual Professional Edition (Symptoms and Signs)
Symptoms and signs of mild alkalemia are usually related to the underlying disorder. More severe alkalemia increases protein binding of ionized calcium (Ca++), leading to hypocalcemia and subsequent headache, lethargy, and neuromuscular excitability, sometimes with delirium, tetany, and seizures.
- Respiratory Acidosis - MSD Manual Professional Edition (Symptoms and Signs)
Acute (or acutely worsening chronic) respiratory acidosis causes headache, confusion, anxiety, drowsiness, and stupor (CO2 narcosis).
- Respiratory Alkalosis - MSD Manual Professional Edition (Symptoms and Signs)
Acute respiratory alkalosis causes light-headedness, confusion, peripheral and circumoral paresthesias, cramps, and syncope.
- Acid-Base Disorders - MSD Manual Professional Edition (Diagnosis – zmiešané poruchy)
it is important to determine whether changes in Pco2 and HCO3− show the expected compensation (see table Primary Changes and Compensation in Simple Acid-Base Disorders). If not, then a second primary process should be suspected of causing the abnormal compensation.
- Acid-Base Disorders - MSD Manual Professional Edition (Diagnosis – aniónová medzera)
The anion gap should always be calculated; elevation almost always indicates a metabolic acidosis.
- Acid-Base Disorders - MSD Manual Professional Edition (Diagnosis – Winterov vzorec)
Winters formula is applied to determine whether respiratory compensation is appropriate or reflects a second acid-base disorder (predicted Pco2 = 1.5 [HCO3−] + 8 ± 2; if Pco2 is higher, there is also a primary respiratory acidosis—if lower, respiratory alkalosis)
- Metabolic Acidosis - MSD Manual Professional Edition (Diagnosis – osmolárna medzera)
A difference > 10 implies the presence of an osmotically active substance, which, in the case of a high anion gap acidosis, is methanol or ethylene glycol.
- Metabolic Acidosis - MSD Manual Professional Edition (Key Points – NaHCO3)
Intravenous sodium bicarbonate is controversial in high anion gap acidosis (but may be considered when pH < 7.00, with a target pH of ≥ 7.10).
- Metabolic Acidosis - MSD Manual Professional Edition (Treatment – riziká NaHCO3)
In any condition, giving sodium bicarbonate may also cause sodium and volume overload, hypokalemia, and, by inhibiting respiratory drive, hypercapnia.
- Metabolic Alkalosis - MSD Manual Professional Edition (Key Points – liečba)
Investigate and treat the cause and give patients with chloride-responsive metabolic alkalosis 0.9% saline IV.
- Respiratory Acidosis - MSD Manual Professional Edition (Treatment – NaHCO3)
Sodium bicarbonate is almost always contraindicated because of the potential for paradoxical acidosis within the CNS. One exception may be in cases of severe bronchospasm, in which bicarbonate may improve responsiveness of bronchial smooth muscle to beta-agonists.
- Metabolic Acidosis - MSD Manual Professional Edition (Symptoms and Signs – ťažká a chronická acidémia)
Severe, acute acidemia predisposes to cardiac dysfunction with hypotension and shock, ventricular arrhythmias, and coma. Chronic acidemia causes bone demineralization disorders (eg, rickets, osteomalacia, osteopenia).
- Respiratory Acidosis - MSD Manual Professional Edition (Treatment – posthyperkapnická alkalóza)
Chronic hypercapnia generally must be corrected slowly (eg, over several hours or more) because too-rapid Pco2 lowering can cause a posthypercapnic “overshoot” alkalosis
- Metabolic Alkalosis - MSD Manual Professional Edition (Etiology – hypokaliémia)
Thus, hypokalemia is both a cause and a frequent consequence of metabolic alkalosis.
Precvičiť tému (6)
Kartičky
Vymenujte hlavné príčiny metabolickej acidózy so zvýšenou a s normálnou aniónovou medzerou.
Najprv si odpoveď povedz nahlas alebo v duchu – až potom ju odkry.
Ako rozdelíte metabolickú alkalózu podľa odpovede na chloridy a ako ju liečite?
Najprv si odpoveď povedz nahlas alebo v duchu – až potom ju odkry.