Porovnajte hypoxemickú (typ 1) a hyperkapnickú (typ 2) respiračnú insuficienciu.
Najprv si odpoveď povedz nahlas alebo v duchu – až potom ju odkry.
🫀 Interná medicína · 45
Akútna a chronická respiračná insuficiencia
Definícia
- • Respiračná insuficiencia typu 1 (hypoxemická) vzniká, keď dýchací systém nedokáže dostatočne zásobovať organizmus kyslíkom, typu 2 (hyperkapnická), keď nedokáže dostatočne odstraňovať oxid uhličitý. Podľa priebehu sa delí na akútnu, chronickú a akútnu na chronickú.
Etiológia a patogenéza
- • Typ 1 môže byť spôsobený alveolárnou hypoventiláciou, nízkym atmosférickým tlakom alebo nízkou frakciou vdychovaného kyslíka, poruchou difúzie, nepomerom ventilácie a perfúzie a pravo-ľavým skratom.
- • Pri hyperkapnickej insuficiencii je najčastejšou príčinou znížená alveolárna ventilácia; zvýšená produkcia CO2 je veľmi zriedkavou príčinou.
- • Častými príčinami ventilačného (hyperkapnického) zlyhania sú napr. ťažké akútne exacerbácie CHOCHP, predávkovanie liekmi tlmiacimi dychové centrum a stavy so slabosťou dýchacích svalov (napr. Guillainov-Barrého syndróm, myasténia gravis, botulizmus).
- • Ventilačné zlyhanie môže vzniknúť pri nadmernej záťaži respiračného systému (napr. odporová záťaž alebo elastická záťaž pľúc a hrudnej steny) v pomere k nervovosvalovej schopnosti vykonať účinný nádych.
Klinický obraz
- • Časté prejavy akútnej respiračnej insuficiencie: dyspnoe, zapájanie pomocných dýchacích svalov, tachypnoe, tachykardia, potenie, cyanóza, porucha vedomia a bez liečby napokon obnubilácia, zástava dýchania a smrť.
- • Hyperkapnia spôsobuje prejavy CNS od jemných zmien osobnosti po výraznú zmätenosť, obnubiláciu alebo kómu; chronická hyperkapnia je tolerovaná lepšie ako akútna a má menej príznakov.
- • Pri ventilačnom zlyhaní zo zníženého dychového úsilia (útlmu dychového centra) je prítomná hypopnoe a/alebo nízka frekvencia dýchania.
- • Frekvenciu dýchania > 28–30/min nemožno udržať veľmi dlho, najmä u starších alebo oslabených pacientov.
Diagnostika
- • Zlatým štandardom diagnostiky respiračnej insuficiencie je vyšetrenie arteriálnych krvných plynov.
- • Typ 1: PaO2 < 60 mmHg s normálnym alebo zníženým PaCO2.
- • Chronické ventilačné zlyhanie: PCO2 býva výrazne zvýšený (napr. 60–90 mm Hg) pri len mierne acidemickom pH; hlavným markerom akútnej hypoventilácie je u týchto pacientov stupeň acidémie, nie PCO2.
- • Vyšetrenie pri lôžku: vitálna kapacita < 10–15 ml/kg a neschopnosť vytvoriť negatívnu inspiračnú silu 15 cm H2O naznačujú hroziace ventilačné zlyhanie.
Liečba
- • Kyslík (BTS 2017): cieľová saturácia 94–98 % pre väčšinu akútne chorých, 88–92 % (alebo individuálne určený rozsah) pre pacientov s rizikom hyperkapnickej respiračnej insuficiencie.
- • Kritický stav (BTS 2017; napr. závažná trauma, sepsa, šok, anafylaxia): začať maskou s rezervoárom 15 l/min s cieľovou saturáciou 94–98 %; u kriticky chorých s rizikovými faktormi hyperkapnie platí rovnaký úvodný cieľ len do výsledkov vyšetrenia krvných plynov.
- • Exacerbácia CHOCHP (BTS 2017): pri hyperkapnii (PCO2 > 6 kPa, resp. 45 mm Hg) a acidóze (pH < 7,35) začať NIV s cielenou oxygenoterapiou, ak respiračná acidóza pretrváva > 30 min po úvodnej štandardnej liečbe.
- • Kontraindikáciami NIV sú napr. neschopnosť chrániť dýchacie cesty, hemodynamická nestabilita a poranenie tváre.
Komplikácie a prognóza
- • Akútna hyperkapnia spôsobuje cerebrálnu vazodilatáciu so zvýšením vnútrolebečného tlaku, čo je veľký problém u pacientov s traumatickým poranením mozgu.
- • Pľúcne komplikácie respiračnej insuficiencie: napr. bronchopleurálna fistula, nozokomiálna pneumónia, pneumotorax, pľúcna embólia a pľúcna fibróza.
- • Mimopľúcne komplikácie: napr. poruchy acidobázickej rovnováhy, znížený srdcový výdaj, krvácanie do GIT, zlyhanie pečene, ileus, infekcia, zvýšený vnútrolebečný tlak, malnutrícia, zlyhanie obličiek a trombocytopénia.
- • U pacientov s CHOCHP sa treba vyhnúť nadmernému podávaniu kyslíka; riziko respiračnej acidózy pri hyperkapnickej insuficiencii je vyššie, ak je PaO2 v dôsledku predchádzajúceho nadmerného podávania kyslíka > 10,0 kPa.
Kľúčové pojmy
| respiračná insuficiencia | insufficientia respiratoria |
| hypoxémia | hypoxaemia |
| hyperkapnia | hypercapnia |
| respiračná acidóza | acidosis respiratoria |
| neinvazívna ventilácia | |
| oxygenoterapia | |
| arteriálne krvné plyny |
📎 Zdroje:
- Respiratory Failure in Adults - StatPearls - NCBI Bookshelf (Introduction – typy a priebeh)
Type 1 respiratory failure occurs when the respiratory system cannot adequately provide oxygen to the body, leading to hypoxemia. Type 2 respiratory failure occurs when the respiratory system cannot sufficiently remove carbon dioxide from the body, leading to hypercapnia.
- Respiratory Failure in Adults - StatPearls - NCBI Bookshelf (Introduction – chronicita)
Respiratory failure can be classified based on chronicity (i.e., acute, chronic, and acute on chronic).
- Respiratory Failure in Adults - StatPearls - NCBI Bookshelf (Continuing Education Activity – príčiny typu 1)
can be caused by alveolar hypoventilation, low atmospheric pressure/fraction of inspired oxygen, diffusion defect, ventilation/perfusion mismatch, and right-to-left shunt.
- Respiratory Failure in Adults - StatPearls - NCBI Bookshelf (Pathophysiology – hyperkapnia)
While decreased VA is the most common reason for the respiratory failure of hypercapnia, increased CO2 production is a very rare reason.
- Ventilatory Failure - MSD Manual Professional Edition (úvod – časté príčiny)
Common causes are severe acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease (COPD), overdoses of drugs that suppress ventilatory drive, and conditions that cause respiratory muscle weakness (eg, Guillain-Barré syndrome, myasthenia gravis, botulism).
- Ventilatory Failure - MSD Manual Professional Edition (Pathophysiology – záťaž a nervovosvalová kapacita)
Ventilatory failure can occur when there is excessive load on the respiratory system (eg, resistive loads or lung and chest wall elastic loads) versus neuromuscular competence for an effective inspiratory effort.
- Overview of Respiratory Failure - MSD Manual Professional Edition (prejavy)
Common manifestations include dyspnea, use of accessory muscles of respiration, tachypnea, tachycardia, diaphoresis, cyanosis, altered consciousness, and, without treatment, eventually obtundation, respiratory arrest, and death.
- Ventilatory Failure - MSD Manual Professional Edition (Symptoms and Signs – CNS)
Ventilatory failure results in hypercapnia, causing central nervous system manifestations ranging from subtle personality changes to marked confusion, obtundation, or coma. Chronic hypercapnia is better tolerated than acute and has fewer symptoms.
- Ventilatory Failure - MSD Manual Professional Edition (Symptoms and Signs – znížený drive)
When ventilatory failure is due to impaired respiratory drive, hypopnea and/or low respiratory rates will be evident.
- Ventilatory Failure - MSD Manual Professional Edition (Diagnosis – tachypnoe)
respiratory rates > 28 to 30/minute cannot be sustained for very long, particularly in patients who are older or weakened.
- Respiratory Failure in Adults - StatPearls - NCBI Bookshelf (Evaluation – ABG)
Arterial blood gas (ABG) is the gold standard for diagnosing respiratory failure.
- Respiratory Failure in Adults - StatPearls - NCBI Bookshelf (Pathophysiology – typ 1)
The distinguishing characteristic of Type 1 respiratory failure is a partial pressure of oxygen (PaO2) < 60 mmHg with a normal or decreased partial pressure of carbon dioxide (PaCO2).
- Ventilatory Failure - MSD Manual Professional Edition (Diagnosis – chronické ventilačné zlyhanie)
Patients with chronic ventilatory failure often have quite elevated PCO2 (eg, 60 to 90 mm Hg) at baseline, typically with a pH that is only slightly acidemic. In such patients, the degree of acidemia rather than the PCO2 must serve as the primary marker for acute hypoventilation.
- Ventilatory Failure - MSD Manual Professional Edition (Diagnosis – vitálna kapacita)
Vital capacity < 10 to 15 mL/kg and an inability to generate a negative inspiratory force of 15 cm H2O suggest imminent ventilatory failure.
- British Thoracic Society Guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings (BTS 2017) – cieľová saturácia
Oxygen should be prescribed to achieve a target saturation of 94–98% for most acutely ill patients or 88–92% or patient-specific target range for those at risk of hypercapnic respiratory failure
- British Thoracic Society Guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings (BTS 2017) – E. Oxygen therapy in critical illness
In critical illness, including major trauma, sepsis, shock and anaphylaxis, initiate treatment with a reservoir mask at 15 L/min and aim at a saturation range of 94–98%.
- British Thoracic Society Guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings (BTS 2017) – Initial hospital management of patients with exacerbation of COPD
If the patient is hypercapnic (PCO2 >6 kPa or 45 mm Hg) and acidotic (pH <7.35 or [H+] >45 nmol/L), start NIV with targeted oxygen therapy if respiratory acidosis persists for more than 30 min after initial standard medical management.
- Noninvasive Ventilation - StatPearls - NCBI Bookshelf (Continuing Education Activity – kontraindikácie)
Contraindications include impaired airway protection, hemodynamic instability, and facial trauma.
- Ventilatory Failure - MSD Manual Professional Edition (Pathophysiology – vnútrolebečný tlak)
Acute hypercapnia also causes cerebral vasodilation, which increases intracranial pressure, a major problem in patients with traumatic brain injury.
- Respiratory Failure in Adults - StatPearls - NCBI Bookshelf (Complications – pľúcne)
Pulmonary complications include bronchopleural fistula, nosocomial pneumonia, pneumothorax, pulmonary embolism, and pulmonary fibrosis
- Respiratory Failure in Adults - StatPearls - NCBI Bookshelf (Complications – mimopľúcne)
extrapulmonary complications include acid-base disturbances, decreased cardiac output, gastrointestinal hemorrhage, hepatic failure, ileus, infection, increased intracranial pressure, malnutrition, pneumoperitoneum, renal failure, and thrombocytopenia
- British Thoracic Society Guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings (BTS 2017) – nadmerná oxygenoterapia pri CHOCHP
Avoid excessive oxygen use in patients with COPD. The risk of respiratory acidosis in patients with hypercapnic respiratory failure is increased if the PaO2 is above 10.0 kPa due to previous excessive oxygen use.
- BTS guideline for oxygen use in adults (2017) – kritický stav a riziko hyperkapnie
Patients with COPD and other risk factors for hypercapnia who develop critical illness should have the same initial target saturations as other critically ill patients pending the results of blood gas results
Precvičiť tému (6)
Kartičky
Ako odlíšite z krvných plynov akútnu, chronickú a akútnu na chronickú hyperkapniu?
Najprv si odpoveď povedz nahlas alebo v duchu – až potom ju odkry.