Akútne poškodenie obličiek (príčiny, akútne zlyhanie obličiek, jeho fázy, diagnostika, liečba)

Definícia

• • Akútne poškodenie obličiek (AKI, predtým akútne zlyhanie obličiek) je náhle a často reverzibilné zníženie funkcie obličiek. Podľa KDIGO je AKI prítomné pri vzostupe sérového kreatinínu o ≥ 0,3 mg/dl (26,5 µmol/l) do 48 hodín, pri vzostupe na ≥ 1,5-násobok bazálnej hodnoty v priebehu predchádzajúcich 7 dní alebo pri diuréze < 0,5 ml/kg/h počas 6 hodín.

Etiológia a patogenéza

• • Príčiny AKI sa tradične delia na prerenálne, intrinzické renálne a postrenálne.
• • Prerenálne AKI môže byť súčasťou systémovej hypoperfúzie (napr. pri hypovolémii) alebo selektívnej hypoperfúzie obličiek (napr. pri stenóze renálnej artérie alebo disekcii aorty).
• • Renálne AKI: jednou z hlavných príčin akútnej tubulárnej nekrózy (ATN) je nefrotoxické poškodenie – napr. vankomycín, aminoglykozidy, jódové kontrastné látky a endogénne pigmenty (myoglobín pri rabdomyolýze, hemoglobín pri hemolýze).
• • Postrenálne AKI je najčastejšie spôsobené obštrukciou výtoku z močového mechúra – často pri hypertrofii prostaty u starších mužov, pri panvových masách u starších žien a pri nefrolitiáze u mladších pacientov.

Klinický obraz

• • Spočiatku môže byť jediným prejavom AKI pokles diurézy, po ktorom nasleduje prírastok hmotnosti a periférne edémy.
• • Diuréza pri AKI môže mať 3 fázy; v prodromálnej fáze je zvyčajne normálna.
• • Oligurická fáza: diuréza zvyčajne 50–500 ml/deň, trvanie je nepredvídateľné (závisí od príčiny a času do začatia liečby); mnohí pacienti však oligurickí nikdy nie sú.
• • Postoligurická fáza: diuréza sa postupne normalizuje, sérový kreatinín a urea však môžu ešte niekoľko dní neklesať.

Diagnostika

• • Najprv treba vylúčiť okamžite reverzibilné prerenálne alebo postrenálne príčiny AKI.
• • Po optimalizácii objemového stavu a vylúčení obštrukcie sa AKI klasifikuje do 3 štádií podľa sérového kreatinínu alebo diurézy (KDIGO).
• • Močové diagnostické indexy (napr. frakčná exkrécia sodíka) môžu pomôcť odlíšiť prerenálne AKI od tubulárneho poškodenia v oligurickom stave.
• • Reziduálny objem moču po mikcii > 100 ml svedčí pre nedostatočné vyprázdňovanie močového mechúra (napr. pri obštrukcii výtoku z mechúra alebo neurogénnom mechúre).

Liečba

• • Hyperkaliémia sa podľa potreby lieči i. v. infúziou glukonátu vápenatého, glukózy a inzulínu; tieto lieky neznižujú celkové zásoby draslíka, preto treba doplniť ďalšiu liečbu (napr. črevné viazače draslíka, diuretiká, dialýzu).
• • Hemodialýza alebo hemofiltrácia sa začína napr. pri ťažkých elektrolytových poruchách, ktoré sa nedajú inak zvládnuť (napr. K > 6 mmol/l), pri pľúcnom edéme pretrvávajúcom napriek liečbe, pri metabolickej acidóze nereagujúcej na liečbu a pri uremických príznakoch.
• • Nefrotoxické lieky sa vysadia a dávky všetkých liekov vylučovaných obličkami (napr. digoxín, niektoré antibiotiká) sa upravia.

Komplikácie a prognóza

• • Najzávažnejšími komplikáciami sú hyperkaliémia a pľúcny edém.
• • Hyperfosfatémia a hypokalciémia sú pri AKI časté a môžu byť výrazné pri rabdomyolýze alebo syndróme z rozpadu nádoru.
• • S hromadením dusíkatých látok sa môžu neskôr rozvinúť uremické príznaky – napr. anorexia, nauzea, vracanie, slabosť, myoklonus, kŕče, zmätenosť až kóma.
• • Aj po zotavení z AKI (napr. pri normálnej funkcii obličiek po prepustení) zostáva zvýšené riziko CKD a terminálneho zlyhania obličiek.

Kľúčové pojmy