Chronická myelocytová leukémia, Mnohopočetný myelóm

Definícia

• • Chronická myelocytová leukémia (CML) vzniká malígnou transformáciou pluripotentnej kmeňovej bunky s klonálnou myeloproliferáciou a výraznou nadprodukciou zrelých aj nezrelých granulocytov; jej znakom je fúzny gén BCR::ABL1 vznikajúci translokáciou t(9;22) (Filadelfský chromozóm). Mnohopočetný myelóm (MM) je nádor plazmatických buniek, ktoré tvoria monoklonálny imunoglobulín a infiltrujú a deštruujú priľahlé kostné tkanivo.

Etiológia a patogenéza

• • CML: onkoproteín BCR::ABL1 má nekontrolovanú tyrozínkinázovú aktivitu, ktorá dereguluje proliferáciu, znižuje adhéziu leukemických buniek k stróme kostnej drene a chráni ich pred apoptózou.
• • MM: etiológia je neznáma; zvažujú sa napr. chromozómové a genetické faktory, žiarenie a chemické látky.
• • MM vzniká pravdepodobne z premalígnej asymptomatickej fázy klonálneho rastu plazmocytov – monoklonálnej gamapatie nejasného významu (MGUS).
• • MM: M-proteín je približne u 50–55 % pacientov typu IgG a asi u 20 % typu IgA.

Klinický obraz

• • CML: stredne veľká alebo príležitostne extrémna splenomegália je častá (60–70 % prípadov); bledosť, krvácanie, ľahká tvorba modrín a lymfadenopatia sú na začiatku neobvyklé.
• • CML: blastová fáza je podľa WHO (2022) definovaná ≥ 20 % myeloidných blastov v krvi alebo kostnej dreni, extramedulárnou proliferáciou blastov alebo zvýšeným podielom lymfoblastov v krvi alebo kostnej dreni.
• • MM: typický je obraz CRAB – hyperkalciémia, renálna dysfunkcia, anémia a/alebo bolesti kostí s osteolytickými léziami, často u staršieho pacienta.
• • MM: patologické fraktúry sú časté; kolaps stavca môže viesť ku kompresii miechy a paraplégii.

Diagnostika

• • CML – krvný obraz: časté sú neutrofília (posun doľava), bazofília a eozinofília.
• • CML: diagnóza závisí od dôkazu fúzneho génu BCR::ABL1 (Ph chromozómu) cytogeneticky (klasický karyotyp alebo FISH) a/alebo metódou RT-PCR.
• • MM: postihnutie kostnej drene je ložiskové, preto niektoré vzorky od pacientov s myelómom môžu ukázať < 10 % plazmocytov.
• • MM: revidované kritériá IMWG pridali ku klasickým znakom CRAB tri myelóm definujúce udalosti (biomarkery), napr. ≥ 60 % klonálnych plazmocytov v kostnej dreni.

Liečba

• • CML: v prvej línii sú schválené inhibítory tyrozínkinázy – imatinib (1. generácia), dasatinib, nilotinib a bosutinib (2. generácia), v niektorých krajinách asciminib (a v Južnej Kórei radotinib).
• • CML: hladina BCR::ABL1 mRNA v krvi sa monitoruje aspoň každé 3 mesiace do dosiahnutia a potvrdenia veľkej molekulovej odpovede (MMR).
• • MM: liečba nádorových buniek je indikovaná u pacientov so symptómami a u pacientov s orgánovou dysfunkciou podmienenou myelómom (anémia, renálna dysfunkcia, hyperkalciémia alebo kostné postihnutie); aj bez orgánovej dysfunkcie sa ihneď liečia pacienti s rizikovými faktormi (napr. > 60 % plazmatických buniek v kostnej dreni, > 1 ložisko na MR), ktorí sa považujú za pacientov s aktívnym myelómom.
• • MM – pacienti vhodní na transplantáciu: indukčná liečba zvyčajne 3–4 mesiace, potom mobilizácia a zber kmeňových buniek z periférnej krvi a autológna transplantácia krvotvorných kmeňových buniek.

Komplikácie a prognóza

• • CML: blastová fáza vedie k fulminantným komplikáciám podobným akútnej leukémii, napr. sepsa a krvácanie.
• • MM: zlyhanie obličiek má viacero príčin, najčastejšie depozíciu ľahkých reťazcov v distálnych tubuloch (myelómová oblička) alebo hyperkalciémiu.
• • MM: pre nedostatok normálnych protilátok a inú imunitnú dysfunkciu majú niektorí pacienti zvýšenú náchylnosť na bakteriálne infekcie.
• • MM: amyloidóza sa vyskytuje u 10 % pacientov, najčastejšie pri M-proteíne typu lambda.

Kľúčové pojmy