🫀 Interná medicína · 55

Tubulointersticiálne nefritídy (príčiny, diagnostika, liečba

Definícia

• Tubulointersticiálna nefritída (TIN) je primárne poškodenie renálnych tubulov a intersticia, ktoré vedie k zníženiu funkcie obličiek. Akútna forma (ATIN) je najčastejšie dôsledkom alergickej reakcie na lieky alebo infekcií, chronická forma (CTIN) má rôznorodé príčiny.

Etiológia a patogenéza

• Najčastejšou formou ATIN v rozvinutých krajinách je ATIN vyvolaná liekmi (odhadom 70–75 % prípadov).
• Z liekov patria k najčastejším príčinám ATIN napr. NSAID a antibiotiká (napr. penicilíny, cefalosporíny, rifampicín, sulfónamidy, ciprofloxacín).
• Inhibítory protónovej pumpy sú narastajúcou príčinou ATIN; v niektorých štúdiách sú druhým najčastejším spúšťačom liekmi vyvolanej ATIN.
• CTIN vzniká, keď chronické tubulárne inzulty spôsobujú postupnú intersticiálnu infiltráciu a fibrózu, atrofiu a dysfunkciu tubulov a pozvoľný pokles funkcie obličiek, zvyčajne v priebehu rokov.

Klinický obraz

• ATIN: príznaky môžu byť nešpecifické a často chýbajú, kým sa nerozvinie zlyhanie obličiek; mnohí pacienti majú polyúriu a noktúriu (porucha koncentrácie moču a spätnej resorpcie sodíka).
• Horúčka a urtikariálny exantém sú charakteristické včasné prejavy liekovej ATIN, klasická triáda horúčka, exantém a eozinofília je však prítomná u < 10 % pacientov.
• ATIN môže začať až niekoľko týždňov po prvej expozícii alebo už 3–5 dní po opakovanej expozícii; extrémy latencie sú od 1 dňa (rifampicín) po 18 mesiacov (NSAID).
• CTIN: príznaky zvyčajne chýbajú, kým sa nerozvinie zlyhanie obličiek; edémy spravidla nie sú a krvný tlak je v skorých štádiách normálny alebo len mierne zvýšený.

Diagnostika

• ATIN – moč: typický je aktívny sediment (erytrocyty, leukocyty, leukocytové valce) so sterilnou pyúriou; výrazná hematúria a dysmorfné erytrocyty sú neobvyklé.
• Proteinúria je mierna, zvyčajne < 1 g/deň (okrem NSAID, ktoré môžu spôsobiť proteinúriu nefrotického rozsahu).
• Na eozinofilúriu sa nemožno spoliehať pri potvrdení ani vylúčení diagnózy.
• Predbežná klinická diagnóza ATIN sa často stanoví podľa typických nálezov, na definitívnu diagnózu je však potrebná biopsia obličky.

Liečba

• Liečba ATIN aj CTIN spočíva v riešení príčiny (napr. vysadenie vyvolávajúceho lieku).
• Pri imunologicky podmienenej a niekedy pri liekmi vyvolanej ATIN môžu kortikosteroidy (napr. prednizón 1 mg/kg/deň p. o. s postupným znižovaním dávky počas 4–6 týždňov) urýchliť zotavenie.
• Pri liekovej ATIN sú kortikosteroidy najúčinnejšie, ak sa podajú do 2 týždňov od vysadenia lieku; ATIN po NSAID reaguje horšie; pred začatím kortikosteroidov má byť ATIN potvrdená biopsiou.
• CTIN s progresiou poškodenia obličiek: ACE inhibítory alebo ARB môžu spomaliť progresiu, nemajú sa však kombinovať (aditívne riziko hyperkaliémie a zrýchlenia progresie).

Komplikácie a prognóza

• ATIN spôsobuje akútne poškodenie obličiek; ťažký priebeh, oneskorená liečba alebo pokračovanie vyvolávajúceho lieku môžu viesť k trvalému poškodeniu a chronickej chorobe obličiek.
• Tubulárna dysfunkcia sa môže prejaviť hypokaliémiou a metabolickou acidózou s normálnou aniónovou medzerou.

Kľúčové pojmy

tubulointersticiálna nefritída	nephritis tubulointerstitialis
akútna intersticiálna nefritída	nephritis interstitialis acuta
sterilná pyúria
leukocytové valce
eozinofilúria
analgetická nefropatia
betalaktámové antibiotiká
inhibítory protónovej pumpy
biopsia obličky

📎 Zdroje:

Tubulointerstitial Nephritis – MSD Manual Professional EditionTubulointerstitial nephritis is primary injury to renal tubules and interstitium resulting in decreased renal function. The acute form is most often due to allergic drug reactions or to infections. The chronic form occurs with a diverse array of causes
Allergic and Drug-Induced Interstitial Nephritis – StatPearls – NCBI BookshelfThe most common form of AIN in developed countries is caused by drug exposure, estimated at 70% to 75% of cases.
Allergic and Drug-Induced Interstitial Nephritis – StatPearls – NCBI BookshelfNSAIDs are the most common class of drugs causing DI-AIN, responsible for 44% of cases.
Allergic and Drug-Induced Interstitial Nephritis – StatPearls – NCBI BookshelfAntibiotics such as penicillins, cephalosporins, rifampin, sulfonamides, and ciprofloxacin account for about 33% of DI-AIN.
Allergic and Drug-Induced Interstitial Nephritis – StatPearls – NCBI BookshelfProton pump inhibitors are an increasing cause of AIN, with an estimated 12/100,000 population incidence. [20] In some studies, they are the second most common underlying trigger for DI-AIN.
Tubulointerstitial Nephritis – MSD Manual Professional EditionChronic tubulointerstitial nephritis (CTIN) arises when chronic tubular insults cause gradual interstitial infiltration and fibrosis, tubular atrophy and dysfunction, and a gradual deterioration of renal function, usually over years.
Tubulointerstitial Nephritis – MSD Manual Professional EditionSymptoms and signs of acute tubulointerstitial nephritis (ATIN) may be nonspecific and are often absent unless symptoms and signs of renal failure develop. Many patients develop polyuria and nocturia (due to a defect in urinary concentration and sodium reabsorption).
Tubulointerstitial Nephritis – MSD Manual Professional EditionFever and urticarial rash are characteristic early manifestations of medication-induced ATIN, but the classically described triad of fever, rash, and eosinophilia is present in < 10% of patients with medication-induced ATIN.
Tubulointerstitial Nephritis – MSD Manual Professional EditionATIN symptom onset may be as long as several weeks after initial toxic exposure or as soon as 3 to 5 days after a second exposure; extremes in latency range from 1 day with rifampin to 18 months with a nonsteroidal anti-inflammatory drug (NSAID).
Tubulointerstitial Nephritis – MSD Manual Professional EditionSymptoms and signs are generally absent in chronic tubulointerstitial nephritis unless renal failure develops. Edema usually is not present, and blood pressure is normal or only mildly elevated in the early stages.
Tubulointerstitial Nephritis – MSD Manual Professional EditionUrinalysis that shows signs of active kidney inflammation (active urinary sediment), including red blood cells (RBCs), white blood cells (WBCs), and WBC casts, and absence of bacteria on culture (sterile pyuria) is typical; marked hematuria and dysmorphic RBCs are uncommon.
Tubulointerstitial Nephritis – MSD Manual Professional EditionModest proteinuria, usually < 1 g/day (except with use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs [NSAIDs], which may cause nephrotic-range proteinuria, 3.5 g/day)
Tubulointerstitial Nephritis – MSD Manual Professional EditionEosinophiluria cannot be relied upon to make or exclude the diagnosis.
Tubulointerstitial Nephritis – MSD Manual Professional EditionA presumptive clinical diagnosis of ATIN is often made based on the specific findings mentioned above, but renal biopsy is necessary to establish a definitive diagnosis.
Tubulointerstitial Nephritis – MSD Manual Professional EditionTreatment of both ATIN and CTIN is management of the cause.
Tubulointerstitial Nephritis – MSD Manual Professional EditionFor immunologically induced ATIN and sometimes medication-induced ATIN, corticosteroids (eg, prednisone 1 mg/kg orally once/day with gradual tapering of the dose over 4 to 6 weeks) may accelerate recovery.
Tubulointerstitial Nephritis – MSD Manual Professional EditionFor medication-induced ATIN, corticosteroids are most effective when given within 2 weeks of stopping the causative medications. NSAID-induced ATIN is less responsive to corticosteroids than other medication-induced ATIN. ATIN should be proven by biopsy before corticosteroids are started.
Tubulointerstitial Nephritis – MSD Manual Professional EditionIn patients with CTIN and progressive renal injury, angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors or angiotensin II receptor blockers (ARBs) may slow disease progression but should not be used together because of an additive risk of hyperkalemia and accelerating disease progression.
Tubulointerstitial Nephritis – MSD Manual Professional EditionATIN causes acute kidney injury; severe cases, delayed therapy, or continuance of an offending medication can lead to permanent injury and chronic kidney disease.
Tubulointerstitial Nephritis – MSD Manual Professional EditionBlood test findings of tubular dysfunction include hypokalemia (caused by a defect in potassium reabsorption) and a nonanion gap metabolic acidosis (caused by a defect in proximal tubular bicarbonate reabsorption or in distal tubular acid excretion).

Precvičiť tému (6)

Kartičky

Uveďte príklady liekov, ktoré môžu vyvolať akútnu tubulointersticiálnu nefritídu.

Najprv si odpoveď povedz nahlas alebo v duchu – až potom ju odkry.

Aké sú typické laboratórne a zobrazovacie nálezy pri akútnej tubulointersticiálnej nefritíde?

Najprv si odpoveď povedz nahlas alebo v duchu – až potom ju odkry.

Uveďte príklady príčin chronickej tubulointersticiálnej nefritídy.

Najprv si odpoveď povedz nahlas alebo v duchu – až potom ju odkry.