Porovnajte typ krvácania pri poruchách krvných doštičiek a pri koagulopatiách (napr. hemofílii).
Najprv si odpoveď povedz nahlas alebo v duchu – až potom ju odkry.
🫀 Interná medicína · 59
Krvácavé stavy, Trombofilné stavy
Definícia
- • Krvácavé stavy (hemoragické diatézy) vznikajú pri poruchách koagulačného systému, krvných doštičiek alebo ciev a poruchy koagulácie môžu byť vrodené alebo získané. Trombofilné stavy sú genetické, získané alebo environmentálne faktory, ktoré posúvajú rovnováhu v prospech koagulácie a vedú k patologickej tvorbe trombov vo vénach, artériách alebo srdcových dutinách.
Etiológia a patogenéza
- • Von Willebrandova choroba je najčastejšou vrodenou krvácavou chorobou; ostatné vrodené poruchy funkcie doštičiek sú oveľa zriedkavejšie.
- • Hemofília A (deficit faktora VIII, asi 80 % pacientov s hemofíliou) a hemofília B (deficit faktora IX) majú rovnaký klinický obraz a obe sa dedia X-viazane.
- • Získaná dysfunkcia doštičiek je často spôsobená ochorením (napr. zlyhanie obličiek) alebo liekmi – kyselinou acetylsalicylovou a inými nesteroidovými antiflogistikami.
- • Vrodené trombofílie zvyšujúce sklon k venóznemu tromboembolizmu sú napr. mutácia faktora V Leiden (rezistencia na aktivovaný proteín C), mutácia protrombínu 20210, deficit proteínu C, proteínu S, proteínu Z a antitrombínu.
Klinický obraz
- • Poruchy krvných doštičiek sa prejavujú najmä petechiami a slizničným krvácaním.
- • Krvácanie do tkanív (často oneskorené až o deň po úraze) svedčí pre koagulačnú poruchu (napr. hemofíliu).
- • Hemofília: krvácanie do tkanív, napr. hemartrózy, svalové hematómy, retroperitoneálne krvácanie.
- • Trombofilné stavy sa bežne prejavujú nevysvetlenou hlbokou venóznou trombózou alebo pľúcnou embóliou.
Diagnostika
- • Pri podozrení na poruchu koagulácie sa začína protrombínovým časom (PT), aktivovaným parciálnym tromboplastínovým časom (aPTT) a krvným obrazom s počtom trombocytov.
- • Predĺžený aPTT pri normálnom PT a počte trombocytov svedčí pre hemofíliu A alebo B – indikované je stanovenie faktorov VIII a IX.
- • Pri normálnych úvodných testoch, prejavoch krvácania a pozitívnej rodinnej anamnéze vyšetriť von Willebrandovu chorobu: antigén VWF, aktivitu ristocetínového kofaktora, multiméry VWF a faktor VIII.
- • Testovanie na vrodenú trombofíliu sa odporúča cielene – u pacientov s vysokým rizikom vrodenej trombofílie, ak môže výsledok ovplyvniť liečbu.
Liečba
- • Hemofília: pri podozrení na krvácanie začať liečbu okamžite, ešte pred dokončením vyšetrení; základom je substitúcia chýbajúceho faktora.
- • Von Willebrandova choroba typu 1: pomôcť môže dezmopresín (uvoľňuje VWF do plazmy); pri type 2 a 3 býva neúčinný a pri type 2B môže zhoršiť trombocytopéniu.
- • Primárna ITP u dospelých, ktorí potrebujú úvodnú liečbu (ASH 2026): rituximab + kortikoidy (± IVIG) alebo trombopoetický liek + kortikoidy (± IVIG) namiesto samotných kortikoidov; samotné kortikoidy (± IVIG), len ak rituximab ani trombopoetické lieky nie sú dostupné.
- • Trombotický antifosfolipidový syndróm: štandardom je dlhodobá liečba warfarínom s cieľovým INR 2 – 3; u vysokorizikových pacientov (arteriálna trombóza alebo pozitivita všetkých 3 testov) sa DOAC nemajú používať.
Komplikácie a prognóza
- • Hemofília: chronické alebo opakované hemartrózy vedú k synovitíde a artropatii; aj banálny úder do hlavy môže spôsobiť intrakraniálne krvácanie.
- • Po opakovanej substitúcii vznikajú inhibičné aloprotilátky proti faktoru VIII alebo IX asi u 30 % pacientov s ťažkou hemofíliou A a u 3 % pacientov s hemofíliou B.
- • Deficit proteínu C: ukončenie parenterálnej antikoagulácie (heparín, LMWH) pri začatí warfarínu skôr, ako dostatočne klesnú faktory II a X, môže vyvolať warfarínovú kožnú nekrózu.
- • Katastrofický antifosfolipidový syndróm: u malej časti pacientov s APS vznikajú rozsiahle trombózy v malých cievach zásobujúcich viaceré orgány, často vrátane mozgu.
Kľúčové pojmy
| hemoragická diatéza | diathesis haemorrhagica |
| hemofília | haemophilia |
| von Willebrandova choroba | morbus von Willebrand |
| imunitná trombocytopénia | thrombocytopenia immunis |
| petechie | petechiae |
| hemartróza | haemarthros |
| trombofília | thrombophilia |
| faktor V Leiden | |
| antifosfolipidový syndróm | |
| antitrombín | |
| dezmopresín | desmopressinum |
| aktivovaný parciálny tromboplastínový čas |
📎 Zdroje:
- Overview of Coagulation Disorders – MSD Manual Professional Edition (Introduction)
Abnormal bleeding can result from disorders of the coagulation system, of platelets, or of blood vessels. Disorders of coagulation can be acquired or hereditary.
- Overview of Thrombotic Disorders – MSD Manual Professional Edition (Introduction)
Numerous genetic, acquired, and environmental factors can tip the balance in favor of coagulation, leading to the pathologic formation of thrombi in veins (eg, deep venous thrombosis), arteries (eg, myocardial infarction, ischemic stroke), or cardiac chambers.
- Overview of Platelet Disorders – MSD Manual Professional Edition (Platelet dysfunction)
Hereditary disorders of platelet function consist of von Willebrand disease, the most common hereditary hemorrhagic disease, and inherited platelet function disorders, which are much less common.
- Hemophilia – MSD Manual Professional Edition (Introduction)
Hemophilia A (factor VIII deficiency), which affects approximately 80% of patients with hemophilia, and hemophilia B (factor IX deficiency) have identical clinical manifestations and screening test abnormalities. Both are X-linked genetic disorders.
- Overview of Platelet Disorders – MSD Manual Professional Edition (Platelet dysfunction)
Acquired disorders of platelet dysfunction are commonly due to diseases (eg, renal failure) as well as to aspirin and other medications such as NSAIDs.
- Overview of Thrombotic Disorders – MSD Manual Professional Edition (Etiology)
Genetic defects that increase the propensity for venous thromboembolism include: Factor V Leiden mutation, which causes resistance to activated protein C (APC) Prothrombin 20210 gene mutation Deficiency of protein C Deficiency of protein S Deficiency of protein Z Antithrombin deficiency
- Overview of Platelet Disorders – MSD Manual Professional Edition (Diagnosis)
Platelet disorders are suspected in patients with petechiae and mucosal bleeding.
- Overview of Platelet Disorders – MSD Manual Professional Edition (Symptoms and Signs)
Bleeding into the tissues (often delayed for up to a day after trauma) suggests a coagulation disorder (eg, hemophilia).
- Hemophilia – MSD Manual Professional Edition (Symptoms and Signs)
Patients with hemophilia bleed into tissues (eg, hemarthroses, muscle hematomas, retroperitoneal hemorrhage).
- Overview of Thrombotic Disorders – MSD Manual Professional Edition (Symptoms and Signs)
Common manifestations of a thrombotic disorder include unexplained deep venous thrombosis (DVT) or pulmonary embolism (PE).
- Overview of Coagulation Disorders – MSD Manual Professional Edition (Evaluation)
Patients in whom a coagulation disorder is suspected require laboratory evaluation beginning with: Prothrombin time (PT) and partial thromboplastin time (PTT) Complete blood count (CBC) with platelet count
- Overview of Coagulation Disorders – MSD Manual Professional Edition (Evaluation)
A prolonged PTT with a normal platelet count and PT suggests hemophilia A or B, and factor VIII and IX assays are indicated.
- Overview of Coagulation Disorders – MSD Manual Professional Edition (Evaluation)
Patients who have normal initial test results, along with symptoms or signs of bleeding and a positive family history, should be tested for von Willebrand disease by measuring plasma von Willebrand factor (VWF) antigen, ristocetin cofactor activity
- Overview of Coagulation Disorders – MSD Manual Professional Edition (Evaluation)
ristocetin cofactor activity (an indirect test of VWF function), VWF multimer pattern, and factor VIII levels.
- Overview of Thrombotic Disorders – MSD Manual Professional Edition (Diagnosis)
society guidelines suggest targeted testing in patients at high risk of inherited thrombophilia where the results of testing may influence therapy
- Hemophilia – MSD Manual Professional Edition (Treatment)
If symptoms suggest bleeding, treatment should begin immediately, even before diagnostic tests are completed. For example, treatment for headache that might indicate intracranial hemorrhage should begin before CT is completed. Replacement of the deficient factor is the primary treatment.
- Von Willebrand Disease – MSD Manual Professional Edition (Treatment)
For patients with type 1 VWD, desmopressin, an analog of vasopressin (antidiuretic hormone) that stimulates release of VWF into the plasma and may increase levels of factor VIII, can be helpful.
- Von Willebrand Disease – MSD Manual Professional Edition (Treatment)
Desmopressin is usually ineffective in type 2 and in type 3 VWD. In type 2B VWD, desmopressin can exacerbate thrombocytopenia.
- ASH 2026 Guidelines for Immune Thrombocytopenia – Summary of changes (hematology.org) (Recommendation 1)
Suggests either rituximab plus corticosteroids (±IVIG) or a thrombopoietic agent plus corticosteroids (±IVIG) rather than MMF plus corticosteroids (±IVIG) or corticosteroids (±IVIG) alone.
- ASH 2026 Guidelines for Immune Thrombocytopenia – Summary of changes (hematology.org) (Recommendation 1)
If rituximab and thrombopoietic agents are not available, suggests corticosteroids (±IVIG) alone over MMF plus corticosteroids (±IVIG).
- Antiphospholipid Syndrome (APS) – MSD Manual Professional Edition (Treatment)
In patients with thrombotic antiphospholipid syndrome (APS), indefinite treatment with warfarin with a target INR of 2 to 3 is the standard approach
- Antiphospholipid Syndrome (APS) – MSD Manual Professional Edition (Treatment)
Higher rates of recurrent thromboembolism with direct oral anticoagulants (DOACs) have been noted, particularly in patients with arterial thrombosis or in those in whom all 3 diagnostic tests are positive. Therefore, DOACs should not be used for these high-risk patients with APS.
- Hemophilia – MSD Manual Professional Edition (Symptoms and Signs)
Chronic or recurrent hemarthroses can lead to synovitis and arthropathy. Even a trivial blow to the head can cause intracranial bleeding.
- Hemophilia – MSD Manual Professional Edition (Diagnosis)
After repeated exposure to factor VIII or IX replacement, approximately 30% of patients with severe hemophilia A (2) and 3% with hemophilia B (3) develop factor VIII or factor IX isoantibodies (alloantibodies)
- Protein C Deficiency – MSD Manual Professional Edition (Treatment)
discontinuation of parenteral anticoagulants such as unfractionated or low molecular weight heparin before factor II and X levels have fallen sufficiently (to 20 to 40% of normal activity) can precipitate warfarin skin necrosis.
- Antiphospholipid Syndrome (APS) – MSD Manual Professional Edition (Catastrophic APS)
In a small proportion of patients with APS, widespread thromboses occur in small vessels supplying multiple organs, often including the brain (causing neurologic defects).
Precvičiť tému (6)
Kartičky
Pri akých okolnostiach sa má zvážiť ďalšie vyšetrenie trombofílie u pacienta s tromboembolizmom bez zjavnej príčiny?
Najprv si odpoveď povedz nahlas alebo v duchu – až potom ju odkry.
Aké sú stupne závažnosti hemofílie podľa hladiny faktora VIII alebo IX?
Najprv si odpoveď povedz nahlas alebo v duchu – až potom ju odkry.