Urolitiáza, obštrukčná nefropatia

Definícia

• • Urolitiáza je prítomnosť konkrementov (pevných častíc) v močovom systéme. Obštrukčná uropatia je štrukturálna alebo funkčná prekážka normálneho odtoku moču; ak vedie k poruche funkcie obličiek, hovoríme o obštrukčnej nefropatii.

Etiológia a patogenéza

• • Konkrementy podľa etiológie (EAU): neinfekčné (napr. oxalát vápenatý, fosforečnan vápenatý, kyselina močová), infekčné (napr. magnézium-amónium-fosfát), genetické (napr. cystín, xantín) a liekové.
• • Magnézium-amónium-fosfátové (struvitové) konkrementy svedčia o infekcii močových ciest baktériami štiepiacimi močovinu (napr. Proteus, Klebsiella).
• • Obštrukčná uropatia – typické príčiny podľa veku: u detí anatomické anomálie (napr. chlopne zadnej uretry, stenóza pyeloureterálneho alebo vezikoureterálneho spojenia), u mladých dospelých konkrementy, u starších napr. BPH, karcinóm prostaty a iné malignity, striktúra uretry, neurogénny mechúr a konkrementy.
• • Obštrukcia môže byť akútna alebo chronická, čiastočná alebo úplná, jednostranná alebo obojstranná a môže vzniknúť na ktorejkoľvek úrovni – od renálnych tubulov (valce, kryštály) po zevné ústie uretry.

Klinický obraz

• • Renálna kolika: bolesť rôznej intenzity, typicky krutá a intermitentná, často cyklická, trvajúca 20 – 60 minút; časté sú nauzea a vracanie; pacient môže byť nepokojný, nevydrží ležať pokojne a mení polohu.
• • Bolesť v boku šíriaca sa cez brucho svedčí pre obštrukciu horného uretera alebo panvičky, bolesť šíriaca sa pozdĺž uretera do genitálu pre obštrukciu dolného uretera.
• • Veľké konkrementy v parenchýme alebo vo vývodnom systéme obličky sú často asymptomatické, kým nespôsobia obštrukciu alebo infekciu; makroskopická hematúria sa vyskytuje, ale nie u všetkých pacientov.
• • Pri jednostrannej obštrukcii diuréza neklesá, ak nejde o jedinú funkčnú obličku; absolútna anúria vzniká pri úplnej obštrukcii na úrovni močového mechúra alebo uretry.

Diagnostika

• • Suspektná urolitiáza (EAU): primárnou zobrazovacou metódou je USG; úľava od bolesti ani iné urgentné opatrenia sa nemajú oddialiť kvôli zobrazovaniu.
• • Pri akútnej bolesti v boku EAU odporúča po úvodnom USG potvrdiť diagnózu natívnym (nekontrastným) CT; okamžité zobrazenie je indikované pri horúčke, solitárnej obličke a pri neistej diagnóze.
• • Laboratórium (EAU): moč – testovací prúžok (erytrocyty, leukocyty, nitrity, orientačné pH) a mikroskopia a/alebo kultivácia; krv – kreatinín, kyselina močová, (ionizovaný) vápnik, sodík, draslík, krvný obraz a CRP.
• • Obštrukčná uropatia: USG brucha je u väčšiny pacientov bez abnormalít uretry úvodným zobrazovacím vyšetrením na detekciu hydronefrózy; hydronefróza však môže chýbať pri včasnej (prvé dni) alebo miernej obštrukcii alebo ak retroperitoneálna fibróza či nádor obopína vývodný systém.

Liečba

• • Renálna kolika (EAU): liekom prvej voľby je NSAID podľa kardiovaskulárneho rizika a nežiaducich účinkov (pri vopred zníženej GFR môžu NSAID ovplyvniť funkciu obličiek); v akútnej situácii sú druhou voľbou opioidy (hydromorfón, pentazocín alebo tramadol) alebo ketamín.
• • Promptná drenáž hydronefrózy je indikovaná pri zhoršenej funkcii obličiek, pretrvávajúcej infekcii alebo neovplyvniteľnej či pretrvávajúcej bolesti; pri kolike refraktérnej na analgéziu EAU odporúča dekompresiu obličky alebo ureteroskopické odstránenie konkrementu.
• • Medikamentózna expulzívna liečba (EAU): α-blokátory (off-label) ako jedna z možností pri distálnych uretérových konkrementoch 5 – 10 mm, len u informovaných pacientov, ak nie je indikované aktívne odstránenie konkrementu; pri komplikáciách (infekcia, refraktérna bolesť, zhoršenie funkcie obličiek) ju treba ukončiť.
• • Sepsa pri obštrukcii konkrementom (EAU): urgentná dekompresia vývodného systému perkutánnou drenážou (nefrostómiou) alebo ureterálnym stentom, antibiotiká ihneď (podľa potreby intenzívna starostlivosť); definitívnu liečbu konkrementu odložiť do zvládnutia sepsy.

Komplikácie a prognóza

• • Obštrukčná oblička so známkami infekcie močových ciest a/alebo s anúriou je urologická urgencia; obštrukčná pyelonefritída (pyonefróza) bez správnej liečby rýchlo progreduje do urosepsy a septického šoku.
• • Obštrukčná nefropatia: akútne poškodenie obličiek, chronická choroba obličiek, zlyhanie obličiek alebo tubulointersticiálne poškodenie; oneskorenie liečby môže viesť k ireverzibilnému poškodeniu obličiek.
• • Pri dlhotrvajúcej nefropatii môže porucha koncentračnej schopnosti a reabsorpcie sodíka viesť k polyúrii a noktúrii; môže vzniknúť aj hypertenzia.
• • Postobštrukčná diuréza po uvoľnení obštrukcie (diuréza viac ako 200 ml za hodinu počas 2 po sebe nasledujúcich hodín alebo viac ako 3 l za 24 hodín); patologická forma môže viesť napr. k dehydratácii, elektrolytovej dysbalancii, hypotenzii a hypovolemickému šoku.

Kľúčové pojmy