Aké sú Lightove kritériá a čo znamenajú?
Najprv si odpoveď povedz nahlas alebo v duchu – až potom ju odkry.
🫀 Interná medicína · 70
Choroby pleury, mediastína a bránice
Definícia
- • Pleurálny výpotok je nahromadenie tekutiny v pleurálnej dutine, pneumotorax prítomnosť vzduchu v pleurálnej dutine s čiastočným alebo úplným kolapsom pľúc. Medzi choroby mediastína patrí napr. mediastinitída (zápal mediastína), medzi choroby bránice napr. jej paralýza alebo hernie.
Etiológia a patogenéza
- • Transudát: najčastejšou príčinou je srdcové zlyhanie, nasleduje cirhóza s ascitom a hypoalbuminémia pri zvýšenom hydrostatickom tlaku, napr. pri nefrotickom syndróme.
- • Exsudát: príčin je veľa, najčastejšie infekcie (bakteriálna pneumónia – parapneumonický výpotok, vírusové infekcie, tuberkulóza), nádory a pľúcna embólia.
- • Primárny spontánny pneumotorax vzniká bez základnej pľúcnej choroby, klasicky u vysokých štíhlych mužov v 2. a 3. dekáde.
- • Akútna mediastinitída: dvoma najčastejšími príčinami sú perforácia pažeráka a infekcia rany po mediánnej sternotómii.
Klinický obraz
- • Pneumotorax: na postihnutej strane chýba taktilný fremitus, poklep je hypersonórny a dýchanie oslabené.
- • Perforácia pažeráka: pacienti sú v priebehu hodín akútne chorí so silnou bolesťou na hrudníku a dýchavicou zo zápalu mediastína.
- • Veľké masy predného mediastína môžu spôsobovať dýchavicu v polohe na chrbte.
- • Jednostranná paralýza bránice je často asymptomatická – elevovaná polovica bránice sa nájde náhodne pri zobrazovacom vyšetrení hrudníka.
Diagnostika
- • Lightove kritériá (BTS): výpotok je exsudát, ak platí aspoň jedno – bielkoviny výpotku/séra > 0,5; LDH výpotku/séra > 0,6; LDH výpotku > 2/3 hornej hranice normy sérového LDH.
- • BTS 2023: pri suspektnom jednostrannom pleurálnom výpotku sa má torakocentéza vždy robiť pod kontrolou zobrazovacej metódy, aby sa znížilo riziko komplikácií.
- • Tenzný pneumotorax je urgentný stav a diagnostikuje sa klinicky – nestráca sa čas jeho potvrdzovaním RTG snímkou hrudníka.
- • Paralýza bránice: pri fluoroskopickom „sniff teste“ sa ochrnutá polovica bránice nehýbe alebo sa pri čuchaní či hlbokom nádychu pohybuje paradoxne do hrudníka.
Liečba
- • BTS 2023: pri minimálne symptomatickom (bez významnej bolesti či dýchavice a bez fyziologického kompromisu) alebo asymptomatickom primárnom spontánnom pneumotoraxe u dospelých možno zvážiť konzervatívny postup bez ohľadu na veľkosť.
- • Tenzný pneumotorax: po urgentnej dekompresii musí ihneď nasledovať hrudná drenáž (torakostómia).
- • BTS 2023: pri suspektnom komplikovanom parapneumonickom výpotku s pH ≤ 7,2 sa má zaviesť hrudný drén, ak je to podľa objemu dostupnej tekutiny na USG bezpečné.
- • Ťažká mediastinitída pri perforácii pažeráka s pleurálnym výpotkom alebo pneumotoraxom vyžaduje urgentnú chirurgickú revíziu mediastína s primárnou suturou pažeráka a drenážou pleurálnej dutiny a mediastína.
Komplikácie a prognóza
- • Tenzný pneumotorax bez liečby môže v priebehu minút spôsobiť hypotenziu, zástavu dýchania a zástavu obehu (bezpulzová elektrická aktivita).
- • Empyém (hnis v pleurálnej dutine) môže komplikovať napr. pneumóniu, torakotómiu, abscesy (pľúcny, pečeňový, subfrenický) alebo penetrujúce poranenie.
- • Chronická fibrotizujúca mediastinitída môže útlakom mediastinálnych štruktúr spôsobiť syndróm hornej dutej žily, zúženie trachey alebo obštrukciu pľúcnych artérií či žíl.
- • Získaná bráničná hernia je zriedkavá, ale môže ohroziť život inkarceráciou a stranguláciou čreva (celková mortalita až 31 %).
Kľúčové pojmy
| pleurálny výpotok | effusio pleuralis |
| transudát | transsudatum |
| exsudát | exsudatum |
| empyém pleury | empyema pleurae |
| pneumotorax | pneumothorax |
| tenzný pneumotorax | |
| hrudná punkcia (torakocentéza) | thoracocentesis |
| mediastinitída | mediastinitis |
| tymóm | thymoma |
| paralýza bránice | paralysis diaphragmatis |
| bráničná hernia | hernia diaphragmatica |
📎 Zdroje:
- Pleural Effusion – MSD Manual Professional Edition (Definícia)
Pleural effusions are accumulations of fluid within the pleural space.
- Pneumothorax – MSD Manual Professional Edition (Definícia)
Pneumothorax is air in the pleural space causing partial or complete lung collapse.
- Mediastinitis – MSD Manual Professional Edition (Definícia)
Mediastinitis is inflammation of the mediastinum.
- Pleural Effusion – MSD Manual Professional Edition (Etiológia)
Heart failure is the most common cause, followed by cirrhosis with ascites, and by hypoalbuminemia in conjunction with increased hydrostatic pressure as occurs in the nephrotic syndrome
- Pleural Effusion – MSD Manual Professional Edition (Etiológia)
Causes are numerous; the most common are infections, including bacterial pneumonia ( parapneumonic effusion ), viral infection, and tuberculosis (TB), cancer, and pulmonary embolism
- Pneumothorax – MSD Manual Professional Edition (Etiológia)
Primary spontaneous pneumothorax occurs in patients without underlying pulmonary disease, classically in tall, thin men in their teens and 20s.
- Mediastinitis – MSD Manual Professional Edition (Etiológia)
The 2 most common causes of acute mediastinitis are: Esophageal perforation Sternal wound infection following median sternotomy
- Pneumothorax – MSD Manual Professional Edition (Klinický obraz)
Physical findings classically consist of absent tactile fremitus, hyperresonance to percussion, and decreased breath sounds on the affected side.
- Mediastinitis – MSD Manual Professional Edition (Klinický obraz)
Patients with esophageal perforation become acutely ill within hours, with severe chest pain and dyspnea due to mediastinal inflammation.
- Mediastinal Masses – MSD Manual Professional Edition (Klinický obraz)
Large anterior mediastinal masses may cause dyspnea when patients are lying supine.
- Unilateral Diaphragmatic Paralysis – StatPearls – NCBI Bookshelf (Klinický obraz)
In many instances, patients with unilateral diaphragmatic paralysis may be asymptomatic, with elevated hemidiaphragm found incidentally on chest imaging.
- BTS Guideline for pleural disease 2023 – guideline summary (Thorax 2023) (Diagnostika)
Pleural fluid is an exudate if one or more of the following criteria are met: • Pleural fluid protein divided by serum protein is >0.5 • Pleural fluid lactate dehydrogenase (LDH) divided by serum LDH is >0.6 • Pleural fluid LDH >2/3 the upper limits of laboratory normal value for serum LDH
- BTS Guideline for pleural disease 2023 – guideline summary (Thorax 2023) (Diagnostika)
Image-guided thoracentesis should always be used to reduce the risk of complications.
- Pneumothorax – MSD Manual Professional Edition (Diagnostika)
Tension pneumothorax is a medical emergency and should be diagnosed clinically; time should not be wasted confirming the diagnosis with a chest radiograph.
- Unilateral Diaphragmatic Paralysis – StatPearls – NCBI Bookshelf (Diagnostika)
In unilateral diaphragmatic paralysis, the paralyzed hemidiaphragm either shows no movement or has a paradoxical movement into the thoracic cavity with sniffing or deep inspiration
- BTS Guideline for pleural disease 2023 – full guideline (Thorax 2023;78 Suppl 3) (Liečba)
Conservative management can be considered for the treatment of minimally symptomatic (ie, no significant pain or breathlessness and no physiological compromise) or asymptomatic primary spontaneous pneumothorax in adults regardless of size.
- Pneumothorax – MSD Manual Professional Edition (Liečba)
Emergency decompression must be followed immediately by tube thoracostomy, after which the catheter is removed.
- BTS Guideline for pleural disease 2023 – guideline summary (Thorax 2023) (Liečba)
If pleural fluid pH ≤7.2 this implies a high risk of CPPE or pleural infection and an intercostal drain (ICD) should be inserted if the volume of accessible pleural fluid on ultrasound makes it safe to do so.
- Mediastinitis – MSD Manual Professional Edition (Liečba)
Patients who have severe mediastinitis with pleural effusion or pneumothorax require emergency surgical exploration of the mediastinum with primary repair of the esophageal tear and drainage of the pleural space and mediastinum.
- Pneumothorax – MSD Manual Professional Edition (Komplikácie)
Without appropriate treatment, impaired systemic venous return can cause systemic hypotension, respiratory arrest, and cardiac arrest (pulseless electrical activity) within minutes.
- Pleural Effusion – MSD Manual Professional Edition (Komplikácie)
Empyema is frank pus in the pleural space. It can occur as a complication of pneumonia, thoracotomy, abscesses (lung, hepatic, or subdiaphragmatic), or penetrating trauma with secondary infection.
- Mediastinitis – MSD Manual Professional Edition (Komplikácie)
An intense fibrotic process develops, leading to compression of mediastinal structures, which can cause the superior vena cava syndrome , tracheal narrowing, or obstruction of the pulmonary arteries or veins.
- Diaphragmatic Hernia – StatPearls – NCBI Bookshelf (Komplikácie)
Acquired diaphragmatic hernia is rare but can be life-threatening, resulting in bowel incarceration and strangulation with an overall mortality rate of up to 31%.
- BTS Guideline for pleural disease 2023 – guideline summary (Thorax 2023) (kapitola – populácia)
Image guided versus non-image guided intervention for suspected unilateral pleural effusion
Precvičiť tému (6)
Kartičky
Vymenujte najčastejšie mediastinálne masy u dospelých podľa kompartmentu.
Najprv si odpoveď povedz nahlas alebo v duchu – až potom ju odkry.
Ako postupovať pri suspektnej pleurálnej infekcii podľa pH pleurálnej tekutiny (BTS 2023)?
Najprv si odpoveď povedz nahlas alebo v duchu – až potom ju odkry.