Choroby štítnej žľazy, Hypertyreóza, Hypotyreóza

Definícia

• • Hypertyreóza je stav charakterizovaný hypermetabolizmom a zvýšenými sérovými hladinami voľných hormónov štítnej žľazy. Hypotyreóza je nedostatok hormónov štítnej žľazy; môže byť primárna (ochorenie štítnej žľazy) alebo sekundárna (ochorenie hypotalamu alebo hypofýzy).

Etiológia a patogenéza

• • Medzi najčastejšie príčiny hypertyreózy patria Gravesova-Basedowova choroba (najčastejšia), multinodulárna struma, solitárny autonómny „horúci“ uzol a tyreoiditída.
• • Gravesovu chorobu spôsobuje autoprotilátka (TSI) proti receptoru pre TSH, ktorá – na rozdiel od väčšiny autoprotilátok – receptor stimuluje.
• • Primárna hypotyreóza je v USA najčastejšie autoimunitná, zvyčajne pri Hashimotovej tyreoiditíde; druhou najčastejšou príčinou je stav po liečbe hypertyreózy (najmä rádiojód alebo operácia).
• • Hypotyreózu môžu vyvolať aj lieky, napr. lítium, amiodarón a iné lieky s obsahom jódu, interferón alfa alebo inhibítory kontrolných bodov.

Klinický obraz

• • Hypertyreóza: napr. nervozita, palpitácie, zvýšené potenie, intolerancia tepla, zvýšená chuť do jedla s úbytkom hmotnosti, nespavosť; z objektívnych znakov teplá vlhká koža, tremor, tachykardia, fibrilácia predsiení.
• • Infiltratívna oftalmopatia a infiltratívna dermopatia (pretibiálny myxedém) sa vyskytujú len pri Gravesovej chorobe.
• • Starší pacienti (najmä s toxickou nodulárnou strumou) môžu mať atypickú, apatickú hypertyreózu s obrazom podobným depresii alebo demencii; častejšie majú fibriláciu predsiení, synkopu a srdcové zlyhanie.
• • Hypotyreóza: napr. intolerancia chladu, únava, prírastok hmotnosti, typický vzhľad tváre, chrapľavá spomalená reč a suchá koža.

Diagnostika

• • Hypertyreóza: najlepším testom je TSH, ktoré je potlačené (okrem zriedkavého TSH-secernujúceho adenómu hypofýzy alebo rezistencie hypofýzy na hormóny štítnej žľazy); voľný T4 je zvýšený.
• • Protilátky proti receptoru TSH (TSH-R-Ab) sú citlivým a špecifickým nástrojom na rýchlu diagnózu a diferenciálnu diagnózu Gravesovej hypertyreózy; odporúčanou zobrazovacou metódou je USG s farebným alebo power dopplerom (ETA 2018).
• • Hypotyreóza: najcitlivejším testom je TSH; pri primárnej hypotyreóze je TSH zvýšené a voľný T4 nízky, pri sekundárnej sú nízke voľný T4 aj TSH (TSH niekedy normálne, ale so zníženou bioaktivitou).
• • Subklinická hypotyreóza: zvýšené TSH pri normálnom voľnom T4 a chýbajúcich alebo minimálnych príznakoch.

Liečba

• • Novodiagnostikovaná Gravesova hypertyreóza sa má liečiť tyreostatikami; rádiojód alebo tyreoidektómiu možno zvážiť u pacientov, ktorí tento prístup uprednostňujú (ETA 2018).
• • U netehotných pacientov liečených tyreostatikami sa používa metimazol (karbimazol) 12–18 mesiacov a potom sa vysadí, ak sú TSH a TSH-R-Ab normálne (ETA 2018).
• • Tehotenstvo a dojčenie sú absolútnymi kontraindikáciami liečby rádiojódom (ETA 2018).
• • Hypotyreóza: levotyroxín v najnižšej dávke, ktorá upraví TSH do stredu referenčného rozmedzia (pri sekundárnej hypotyreóze sa dávka titruje podľa voľného T4 v strede rozmedzia); pri srdcovom ochorení sa začína nízkou dávkou (zvyčajne 25 µg/deň); pri sekundárnej hypotyreóze sa nepodáva pred zabezpečením dostatočnej sekrécie alebo substitúcie kortizolu (riziko adrenálnej krízy).

Komplikácie a prognóza

• • Tyreotoxická kríza – akútna forma pri neliečenej alebo nedostatočne liečenej ťažkej hypertyreóze; môže ju vyprovokovať napr. infekcia, trauma, operácia, embólia, diabetická ketoacidóza alebo preeklampsia.
• • Tyreostatiká môžu spôsobiť reverzibilnú agranulocytózu (asi 0,1 % pacientov); po nej nemožno prejsť na druhé tyreostatikum a volí sa iná liečba (napr. rádiojód, operácia).
• • Myxedémová kóma – život ohrozujúca komplikácia zvyčajne dlhotrvajúcej hypotyreózy: kóma s extrémnou hypotermiou (24–32,2 °C), areflexia, kŕče a útlm dýchania s retenciou CO2.
• • Pri TSH < 0,1 mU/l (subklinická hypertyreóza) je vyššia incidencia fibrilácie predsiení (najmä u starších), nižšia minerálna denzita kostí, viac zlomenín a vyššia mortalita.

Kľúčové pojmy