🫀 Interná medicína · 76

Cushingov syndróm

Definícia

• Cushingov syndróm je súbor klinických prejavov spôsobených chronicky zvýšenou hladinou kortizolu alebo iných glukokortikoidov v krvi. Cushingova choroba je Cushingov syndróm vyvolaný nadmernou tvorbou ACTH nádorom hypofýzy.

Etiológia a patogenéza

• ACTH-dependentný hyperkortizolizmus: nadprodukcia ACTH hypofýzou (Cushingova choroba), sekrécia ACTH nehypofyzárnym nádorom, napr. malobunkovým karcinómom pľúc alebo neuroendokrinným nádorom (ektopický ACTH syndróm), podávanie exogénneho ACTH.
• ACTH-independentný hyperkortizolizmus je zvyčajne dôsledkom terapeutického podávania glukokortikoidov alebo adenómu či karcinómu nadobličky.
• Pacienti s Cushingovou chorobou majú takmer vždy malý nádor hypofýzy.

Klinický obraz

• Mesiačikovitá, pletorická tvár, centrálna (trupová) obezita s výraznými supraklavikulárnymi a dorzocervikálnymi tukovými vankúšmi („byvolí hrb“), strie a zvyčajne veľmi štíhle distálne časti končatín.
• Príznaky, ktoré podľa Endocrine Society najlepšie odlišujú Cushingov syndróm (väčšina z nich nemá vysokú senzitivitu): ľahká tvorba modrín, pletora tváre, proximálna myopatia a strie (najmä červenofialové a širšie ako 1 cm).
• Časté sú hypertenzia, obličkové konkrementy, osteoporóza, porucha glukózovej tolerancie, znížená odolnosť voči infekciám a psychické poruchy; u detí je charakteristické zastavenie lineárneho rastu.
• U žien zvyčajne poruchy menštruačného cyklu; pri nádoroch nadobličiek môže zvýšená tvorba androgénov viesť k hirzutizmu, temporálnej alopécii a iným prejavom virilizácie.

Diagnostika

• Pred biochemickým vyšetrením treba dôkladnou liekovou anamnézou vylúčiť nadmernú expozíciu exogénnym glukokortikoidom (iatrogénny Cushingov syndróm).
• Testovanie sa odporúča u pacientov s viacerými progredujúcimi príznakmi zodpovedajúcimi syndrómu (najmä s vysokou diskriminačnou hodnotou) a u pacientov s incidentalómom nadobličky.
• Úvodne jeden test s vysokou diagnostickou presnosťou: voľný kortizol v moči, neskorý večerný kortizol v slinách, 1 mg nočný alebo 2 mg 48-hodinový dexametazónový supresný test.
• Na určenie príčiny sa meria plazmatický ACTH: nemerateľný ACTH svedčí pre primárnu adrenálnu príčinu; pri Cushingovej chorobe je ACTH normálny až zvýšený (nesuprimovaný), pri ektopickom zdroji zvýšený až výrazne zvýšený.

Liečba

• Úvodnou liečbou je resekcia primárnej lézie (hypofyzárnej, ektopickej aj adrenálnej), okrem prípadov, keď operácia nie je možná alebo je nepravdepodobné, že významne zníži nadbytok glukokortikoidov.
• Cushingova choroba: optimálnou liečbou u detí aj dospelých je transsfenoidálna selektívna adenomektómia vykonaná skúseným hypofyzárnym chirurgom.
• Pri ACTH-dependentnom syndróme po nekuratívnej operácii alebo ak operácia nie je možná sa odporúča spoločné rozhodovanie o liečbe druhej línie (napr. opakovaná transsfenoidálna operácia, rádioterapia, medikamentózna liečba).
• Pacienti s hypokortizolizmom po chirurgickej remisii majú dostávať substitúciu glukokortikoidmi a edukáciu o adrenálnej insuficiencii.

Komplikácie a prognóza

• Riziko venózneho tromboembolizmu: pacientov treba vyšetriť na rizikové faktory trombózy a pri operácii sa navrhuje perioperačná tromboprofylaxia.
• Komorbidity závislé od kortizolu (napr. psychické poruchy, diabetes, hypertenzia, hypokaliémia, infekcie, dyslipidémia, osteoporóza) vyžadujú monitorovanie a pridruženú liečbu.
• Po bilaterálnej adrenalektómii pri Cushingovej chorobe je dlhodobým rizikom progresia kortikotropného nádoru – buď s obrazom Nelsonovho syndrómu, alebo len ako progresia na MR bez všetkých znakov Nelsonovho syndrómu.

Kľúčové pojmy

Cushingov syndróm	syndroma Cushingi
Cushingova choroba	morbus Cushingi
hyperkortizolizmus	hypercorticismus
mesiačikovitá tvár	facies lunata
strie	striae distensae
ektopický ACTH syndróm
dexametazónový supresný test
voľný kortizol v moči
transsfenoidálna adenomektómia
bilaterálna adrenalektómia
Nelsonov syndróm

📎 Zdroje:

Cushing Syndrome – MSD Manual Professional Edition (Definition)Cushing syndrome is a constellation of clinical manifestations caused by chronic high blood levels of cortisol or related glucocorticoids. Cushing disease is Cushing syndrome that results from excess pituitary production of adrenocorticotropic hormone (ACTH) secondary to a pituitary tumor.
Cushing Syndrome – MSD Manual Professional Edition (Etiology – ACTH-dependent)ACTH-dependent hyperfunction may result from: Hypersecretion of ACTH by the pituitary gland (Cushing disease) Secretion of ACTH by a nonpituitary tumor, such as small cell carcinoma of the lung or a neuroendocrine tumor (ectopic ACTH syndrome) Administration of exogenous ACTH
Cushing Syndrome – MSD Manual Professional Edition (Etiology – ACTH-independent)ACTH-independent hyperfunction usually results from: Therapeutic administration of glucocorticoids Adrenal adenomas or carcinomas
Cushing Syndrome – MSD Manual Professional Edition (Etiology)Patients with Cushing disease almost always have a small tumor of the pituitary gland
Cushing Syndrome – MSD Manual Professional Edition (Symptoms and Signs)Facial rounding (called moon face) with a plethoric appearance Truncal obesity with prominent supraclavicular and dorsal cervical fat pads (buffalo hump) Striae (stretch marks) Usually, very slender distal extremities and fingers
Nieman LK et al. The Diagnosis of Cushing's Syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline (2008), PMC (Table 1)Features that best discriminate Cushing's syndrome; most do not have a high sensitivity Easy bruising Facial plethora Proximal myopathy (or proximal muscle weakness) Striae (especially if reddish purple and > 1 cm wide)
Cushing Syndrome – MSD Manual Professional Edition (Symptoms and Signs)Hypertension, renal calculi, osteoporosis, glucose intolerance, reduced resistance to infection, and mental disturbances are common. Cessation of linear growth is characteristic in children.
Cushing Syndrome – MSD Manual Professional Edition (Symptoms and Signs)Females usually have menstrual irregularities. In females with adrenal tumors, increased production of androgens may lead to hirsutism, temporal balding, and other signs of virilism.
Nieman LK et al. The Diagnosis of Cushing's Syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline (2008), PMC (Recommendation 3.1)We recommend obtaining a thorough drug history to exclude excessive exogenous glucocorticoid exposure leading to iatrogenic Cushing's syndrome before conducting biochemical testing
Nieman LK et al. The Diagnosis of Cushing's Syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline (2008), PMC (Abstract – Conclusions)After excluding exogenous glucocorticoid use, we recommend testing for Cushing's syndrome in patients with multiple and progressive features compatible with the syndrome, particularly those with a high discriminatory value, and patients with adrenal incidentaloma.
Nieman LK et al. The Diagnosis of Cushing's Syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline (2008), PMC (Abstract – Conclusions)We recommend initial use of one test with high diagnostic accuracy (urine cortisol, late night salivary cortisol, 1 mg overnight or 2 mg 48-h dexamethasone suppression test).
Cushing Syndrome – MSD Manual Professional Edition (Plasma ACTH measurement)ACTH levels are measured to determine the cause of Cushing syndrome. Undetectable levels suggest a primary adrenal cause. High levels suggest a pituitary cause or an ectopic source.
Cushing Syndrome – MSD Manual Professional Edition (Table: Diagnostic Tests in Cushing Syndrome – posledný stĺpec ACTH Level)Cushing disease N or ↑ ↑ ↑ NS S ↑ N or ↑ Ectopic ACTH N or ↑ ↑ ↑ NS NS Flat or ↑ (rarely) ↑ or ↑↑ Adrenal tumor N or ↑ ↑ ↑ NS NS Flat ↓
Nieman LK et al. Treatment of Cushing's Syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline (2015), PMC (Recommendation 3.1)We recommend initial resection of primary lesion(s) underlying Cushing's disease (CD), ectopic and adrenal (cancer, adenoma, and bilateral disease) etiologies, unless surgery is not possible or is unlikely to significantly reduce glucocorticoid excess
Nieman LK et al. Treatment of Cushing's Syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline (2015), PMC (Recommendation 3.1c)We recommend transsphenoidal selective adenomectomy (TSS) by an experienced pituitary surgeon as the optimal treatment for CD in pediatric and adult patients.
Nieman LK et al. Treatment of Cushing's Syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline (2015), PMC (Recommendation 6.1)In patients with ACTH-dependent CS who underwent a noncurative surgery or for whom surgery was not possible, we suggest a shared decision-making approach because there are several available second-line therapies (eg, repeat transsphenoidal surgery, radiotherapy, medical therapy,
Nieman LK et al. Treatment of Cushing's Syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline (2015), PMC (Recommendation 5.1)We recommend that hypocortisolemic patients receive glucocorticoid replacement and education about adrenal insufficiency after surgical remission.
Nieman LK et al. Treatment of Cushing's Syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline (2015), PMC (Recommendations 2.4–2.5)We suggest evaluating CS patients for risk factors of venous thrombosis. (2|⊕⊕○○) 2.5 In patients with CS undergoing surgery, we suggest perioperative prophylaxis for venous thromboembolism.
Nieman LK et al. Treatment of Cushing's Syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline (2015), PMC (Recommendation 2.2)We recommend that all patients receive monitoring and adjunctive treatment for cortisol-dependent comorbidities (psychiatric disorders, diabetes, hypertension, hypokalemia, infections, dyslipidemia, osteoporosis, and poor physical fitness).
Fleseriu M et al. Consensus on Diagnosis and Management of Cushing's Disease: A Guideline Update (Pituitary Society 2021), PMC (Bilateral adrenalectomy)Corticotroph tumor progression after BLA is a long-term concern in 25–40% of patients after 5 to 10 years.
Nieman LK et al. Treatment of Cushing's Syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline (2015), PMC (Bilateral adrenalectomy)After bilateral adrenalectomy for CD, 21% of adults developed Nelson's syndrome (65), whereas corticotroph tumor progression without all of the features described by Nelson was observed on MRI in 50% of cases (93).

Precvičiť tému (6)

Kartičky

Vymenujte úvodné testy na potvrdenie Cushingovho syndrómu podľa Endocrine Society.

Najprv si odpoveď povedz nahlas alebo v duchu – až potom ju odkry.

Aké sú príčiny ACTH-dependentného a ACTH-independentného Cushingovho syndrómu?

Najprv si odpoveď povedz nahlas alebo v duchu – až potom ju odkry.

Aké sú možnosti liečby pri ACTH-dependentnom Cushingovom syndróme, ak operácia nebola kuratívna alebo nie je možná?

Najprv si odpoveď povedz nahlas alebo v duchu – až potom ju odkry.