Vymenujte spúšťače akútneho porfyrického ataku.
Najprv si odpoveď povedz nahlas alebo v duchu – až potom ju odkry.
🫀 Interná medicína · 79
Porfýrie
Definícia
- • Porfýrie sú zriedkavé choroby s poruchou syntézy hemu, vo všetkých typoch okrem X-viazanej protoporfýrie spôsobené vrodeným alebo získaným deficitom enzýmov biosyntézy hemu. Klinicky sa prejavujú neuroviscerálne (akútne porfýrie) alebo kožnou fotosenzitivitou (kožné porfýrie).
Etiológia a patogenéza
- • Najčastejšími porfýriami sú akútna intermitentná porfýria (AIP) a porphyria cutanea tarda (PCT).
- • AIP je autozómovo dominantná porucha s deficitom porfobilinogéndeaminázy (hydroxymetylbilánsyntázy).
- • PCT má 2 hlavné typy: získaný/sporadický (75 – 80 % prípadov) a hereditárny/familiárny (20 – 25 %).
- • Spúšťače akútneho ataku napr.: hormonálne zmeny u žien (najmä luteálna fáza cyklu), lieky, ťažké a dlhodobé obmedzenie príjmu potravy, nízkokalorické a nízkosacharidové diéty, alkohol, organické rozpúšťadlá, infekcie.
Klinický obraz
- • Najčastejšie príznaky ataku sú difúzna bolesť brucha a vracanie; bolesť môže byť krutá a neúmerná palpačnej citlivosti a ďalším fyzikálnym nálezom.
- • Moč býva počas ataku červený až červenohnedý a silno pozitívny na porfobilinogén.
- • Pri ťažkých a dlhotrvajúcich atakoch je častá motorická neuropatia – slabosť začína zvyčajne na končatinách, môže progredovať do tetraplégie; bulbárne postihnutie môže viesť k respiračnému zlyhaniu.
- • PCT: krehká koža s ľahkou tvorbou pľuzgierov, najmä na miestach vystavených slnku.
Diagnostika
- • Pri bolesti brucha nejasnej príčiny (najmä so zápchou, vracaním, tachykardiou, svalovou slabosťou, bulbárnymi alebo psychickými príznakmi) vyšetriť moč na porfobilinogén (PBG) a kreatinín.
- • PBG a ALA v moči > 10 mg/g kreatinínu svedčia pre akútny porfyrický atak (okrem nosičov génu, ktorí vylučujú podobné množstvá aj v latentnej fáze).
- • Genetické vyšetrenie najprv u indexového pacienta, potom cielene u všetkých príbuzných prvého stupňa.
- • PCT: zvýšený uroporfyrín a heptakarboxylporfyrín v moči a izokoproporfyrín v stolici; PBG v moči je normálny.
Liečba
- • Akútny atak: glukóza, pri ťažšom ataku intravenózny hem.
- • Intravenózny hem je účinnejší ako glukóza a má sa podať ihneď pri ťažkom ataku, elektrolytovej poruche alebo svalovej slabosti.
- • Givosiran je v EÚ schválený na liečbu akútnej hepatálnej porfýrie u dospelých a dospievajúcich od 12 rokov.
- • PCT: odstránenie železa flebotómiami a zvýšenie vylučovania porfyrínov nízkymi dávkami chlorochínu alebo hydroxychlorochínu.
Komplikácie a prognóza
- • Hyponatriémia počas ataku – z nadmerného uvoľňovania vazopresínu (ADH) a/alebo podávania hypotonických roztokov glukózy.
- • Pri oneskorenom podaní hemu je poškodenie nervov závažnejšie a úprava pomalšia a možno neúplná.
- • Neskoré komplikácie AIP (častejšie po strednom veku): cirhóza, hepatocelulárny karcinóm, systémová artériová hypertenzia a porucha funkcie obličiek.
- • Častá chybná diagnóza – atak sa zamieňa s inými príčinami akútneho brucha (niekedy s nepotrebnou operáciou) alebo s primárnou neurologickou či psychiatrickou chorobou.
Kľúčové pojmy
| porfýria | porphyria |
| akútna intermitentná porfýria | porphyria acuta intermittens |
| porphyria cutanea tarda | porphyria cutanea tarda |
| variegátna porfýria | porphyria variegata |
| erytropoetická protoporfýria | protoporphyria erythropoetica |
| porfobilinogén | |
| kyselina δ-aminolevulová | |
| porfobilinogéndeamináza | |
| uroporfyrinogéndekarboxyláza | |
| hem (hemín, hem-arginát) | |
| givosiran | |
| flebotómia | phlebotomia |
📎 Zdroje:
- Overview of Porphyrias – MSD Manual Professional Edition (Definition)
Porphyrias are rare disorders in which there are defects in the pathway of heme synthesis, in all but one type (X-linked protoporphyria), due to genetic or acquired deficiencies of enzymes of the heme biosynthetic pathway.
- Overview of Porphyrias – MSD Manual Professional Edition (Definition)
Two major clinical manifestations occur: neurovisceral abnormalities (the acute porphyrias) and cutaneous photosensitivity (the cutaneous porphyrias).
- Overview of Porphyrias – MSD Manual Professional Edition (Etiology)
Acute intermittent porphyria (AIP) and PCT are the most common porphyrias.
- Overview of Porphyrias – MSD Manual Professional Edition (Table – Substrates and Enzymes of the Heme Biosynthetic Pathway)
Porphobilinogen deaminase (also called hydroxymethylbilane synthase) Acute intermittent porphyria Yes No Autosomal dominant
- Porphyria Cutanea Tarda – MSD Manual Professional Edition (Pathophysiology)
There are 2 main types of porphyria cutanea tarda: Type 1: Acquired or sporadic (75 to 80% of cases) Type 2: Hereditary or familial (20 to 25% of cases)
- Acute Porphyrias – MSD Manual Professional Edition (Precipitating Factors)
Hormonal changes in women, especially during the luteal phase of the menstrual cycle Medications Severe and prolonged dietary restriction, intentional or forced Low-calorie, low-carbohydrate diets Alcohol Exposure to organic solvents Infections and other illnesses
- Acute Porphyrias – MSD Manual Professional Edition (Symptoms and Signs)
The most common symptoms of an attack are Generalized abdominal pain Vomiting Abdominal pain may be excruciating and is disproportionate to abdominal tenderness or other physical signs.
- Acute Porphyrias – MSD Manual Professional Edition (Symptoms and Signs)
The urine is often red or reddish brown and strongly positive for porphobilinogen during an attack.
- Acute Porphyrias – MSD Manual Professional Edition (Symptoms and Signs)
Motor neuropathy is common with severe and prolonged attacks. Muscle weakness usually begins in the extremities but can involve any motor neuron or cranial nerve and proceed to tetraplegia. Bulbar involvement can cause respiratory failure.
- Porphyria Cutanea Tarda – MSD Manual Professional Edition (Definition)
Symptoms include fragile, easily blistered skin, mainly on sun-exposed areas.
- Acute Porphyrias – MSD Manual Professional Edition (Diagnosis)
A urine specimen should be examined and sent for PBG and creatinine measurement in patients with abdominal pain of unknown cause, especially if severe constipation, vomiting, tachycardia, muscle weakness, bulbar involvement, or psychiatric symptoms occur.
- Acute Porphyrias – MSD Manual Professional Edition (Diagnosis)
PBG and ALA levels, normalized to urinary creatinine concentration, > 10 mg/g creatinine indicate an acute porphyric attack unless patients are gene carriers in whom porphyrin precursor excretion occurs at similar levels even during the latent phase of the disorder.
- Acute Porphyrias – MSD Manual Professional Edition (Family studies)
Genetic testing is strongly preferred first in the index case and then repeated with targeted genetic testing in all first-degree relatives.
- Porphyria Cutanea Tarda – MSD Manual Professional Edition (Diagnosis)
elevated urinary uroporphyrin and heptacarboxyl porphyrin and fecal isocoproporphyrin indicate PCT. Urine levels of porphyrin precursor porphobilinogen (PBG) is normal in PCT.
- Acute Porphyrias – MSD Manual Professional Edition (Summary)
Attacks are treated with glucose or, if more severe, IV heme.
- Acute Porphyrias – MSD Manual Professional Edition (Treatment)
IV heme is more effective than dextrose and should be given immediately in severe attacks, electrolyte imbalance, or muscle weakness.
- Givlaari (givosiran) – EPAR, European Medicines Agency (Therapeutic indication)
Treatment of acute hepatic porphyria (AHP) in adults and adolescents aged 12 years and older.
- Porphyria Cutanea Tarda – MSD Manual Professional Edition (Definition)
Treatment includes iron depletion by phlebotomy and enhancing porphyrin excretion by treatment with low-dose chloroquine or hydroxychloroquine
- Acute Porphyrias – MSD Manual Professional Edition (Symptoms and Signs)
Hyponatremia may occur during an acute attack due to excessive vasopressin (antidiuretic hormone [ADH]) release and/or administration of hypotonic IV solutions (5% or 10% dextrose in water), a standard therapy for acute attacks.
- Acute Porphyrias – MSD Manual Professional Edition (Treatment)
If heme therapy is delayed, nerve damage is more severe and recovery is slower and possibly incomplete.
- Acute Porphyrias – MSD Manual Professional Edition (Late complications)
Cirrhosis, hepatocellular carcinoma, systemic arterial hypertension, and renal impairment become more common after middle age in acute intermittent porphyria
- Acute Porphyrias – MSD Manual Professional Edition (Diagnosis)
Misdiagnosis is common because the acute attack is confused with other causes of acute abdomen (sometimes leading to unnecessary surgery) or with a primary neurologic or psychiatric disorder.
Precvičiť tému (6)
Kartičky
Aká je liečba akútneho ataku porfýrie?
Najprv si odpoveď povedz nahlas alebo v duchu – až potom ju odkry.
Aké sú zásady diagnostiky a liečby porphyria cutanea tarda?
Najprv si odpoveď povedz nahlas alebo v duchu – až potom ju odkry.