Ateroskleróza (rizikové faktory, klinické prejavy, diagnostika, prevencia a liečba)

Definícia

• • Ateroskleróza je tvorba tukových a/alebo fibróznych intimálnych plátov (aterómov) v stene artérií; pláty spočiatku obsahujú lipidy, časom môžu fibrotizovať a kalcifikovať.

Etiológia a patogenéza

• • Kľúčové patofyziologické deje: častice LDL, zápalové bunky, endotelová dysfunkcia, proliferácia buniek hladkého svalstva a remodelácia extracelulárnej matrix.
• • Monocyty sa v intime menia na makrofágy, ktoré cez scavengerové receptory pohlcujú lipoproteíny a stávajú sa penovými bunkami – typickým znakom včasného plátu.
• • Rizikové faktory sú napr. vek, rodinná anamnéza predčasnej aterosklerózy, dyslipidémia, kardiovaskulárno-renálno-metabolické faktory (diabetes, hypertenzia, obezita, chronická choroba obličiek), zápal a faktory životného štýlu.
• • Predčasné aterosklerotické KV ochorenie v rodine: u mužského príbuzného 1. stupňa pred 55. rokom a u ženského príbuzného 1. stupňa pred 65. rokom.

Klinický obraz

• • Ateroskleróza je spočiatku asymptomatická, často desaťročia; príznaky vznikajú, keď lézie obmedzia prietok krvi, a závisia od postihnutého povodia a od rýchlosti a stupňa poruchy prietoku.
• • Nestabilná angína, infarkt myokardu, ischemická cievna mozgová príhoda či pokojová bolesť končatín vznikajú pri ruptúre nestabilného plátu s trombózou alebo embóliou; ruptúra môže spôsobiť aj náhlu smrť bez predchádzajúcej angíny.
• • Nestabilné pláty majú typicky veľké lipidové jadro a tenkú (< 60 µm) fibróznu čiapočku; väčšina klinických príhod vzniká z plátov, ktoré angiograficky nevyzerajú hemodynamicky významne.
• • Ruptúra plátu je najčastejšou príčinou akútnej koronárnej trombózy vedúcej k akútnemu infarktu myokardu, najmä fatálnemu.

Diagnostika

• • Index členok–rameno (ABI) je jednoduchý neinvazívny test porovnávajúci TK na členku a na ramene; používa sa na hodnotenie ischemickej choroby dolných končatín.
• • Dopplerovská sonografia zobrazí pláty a posúdi stupeň stenózy, napr. karotíd, renálnych artérií, brušnej aorty a periférnych artérií.
• • Odhad KV rizika: SCORE2 (10-ročné riziko) u osôb bez predchádzajúceho KV ochorenia a diabetu vo veku 40–69 rokov; SCORE2-OP u starších osôb vo veku ≥ 70 rokov.
• • Invazívne meranie frakčnej prietokovej rezervy (FFR): v koronárnych artériách FFR ≤ 0,80 znamená hemodynamicky významnú stenózu.

Liečba

• • Základom je agresívna modifikácia rizikových faktorov na spomalenie progresie a navodenie regresie plátov; vzhľadom na jasnú súvislosť dyslipidémie s aterosklerózou je znižovanie LDL základným kameňom odporúčanej liečby.
• • Pri akútnom koronárnom syndróme, ischemickej cievnej mozgovej príhode alebo manifestnom aterosklerotickom KV ochorení (vrátane ischemickej choroby dolných končatín) sa odporúča vysokointenzívna liečba statínom.
• • Ezetimib pridaný k statínu znižuje KV príhody po akútnom koronárnom syndróme aj pri chronickej ICHS s veľmi vysokým rizikom, najmä pri LDL cholesterole ≥ 1,8 mmol/l.
• • Kyselina acetylsalicylová v nízkej dávke (75–100 mg) sa odporúča na zníženie aterosklerotických príhod pri chronickej ICHS, ak nie je indikovaná perorálna antikoagulácia.

Komplikácie a prognóza

• • Akútny koronárny syndróm (nestabilná angína, infarkt myokardu): angína, dušnosť, nauzea, vracanie, potenie, arytmia, hypotenzia, šok, náhla srdcová smrť.
• • TIA alebo cievna mozgová príhoda: náhle neurologické príznaky (napr. necitlivosť, slabosť – najmä ložisková, zmätenosť, afázia).
• • Ruptúra aneuryzmy brušnej aorty: náhla prudká bolesť brucha alebo chrbta, závrat, hypotenzia, šok.
• • Akútna mezenteriálna ischémia: náhla prudká bolesť brucha, nauzea, vracanie, hnačka, krv v stolici.

Kľúčové pojmy