Eliminačná liečba (hemodialýza, hemofiltrácia, peritoneálna dialýza, hemoperfúzia, pečeňová dialýza)

Definícia

• • Náhrada funkcie obličiek (kidney replacement therapy, KRT) nahrádza neendokrinné funkcie obličiek pri ich zlyhaní a niekedy sa používa aj pri niektorých otravách.

Etiológia a patogenéza

• • Dialýza: difúzny transport – pasívna difúzia odstraňuje malé molekuly metabolických odpadov (napr. urea, kreatinín), dopĺňa chýbajúce látky (napr. bikarbonát) a vyrovnáva koncentrácie elektrolytov.
• • Filtrácia (hemofiltrácia): voda prechádza po hydrostatickom gradiente a strháva so sebou soluty (konvekčný transport) – odstraňuje nadbytočnú tekutinu a niektoré väčšie molekuly; kombinácia s dialýzou = hemodiafiltrácia.
• • Hemoperfúzia je zriedkavo používaná metóda, ktorá odstraňuje toxíny prietokom krvi cez lôžko adsorbentu (zvyčajne živica alebo aktívne uhlie).
• • Peritoneálna dialýza využíva peritoneum ako prirodzenú priepustnú membránu; v porovnaní s hemodialýzou je fyziologicky menej zaťažujúca, nevyžaduje cievny prístup a možno ju robiť doma.

Klinický obraz

• • Hemodialýza je indikovaná pri akútnom alebo chronickom ochorení či zlyhaní obličiek, ak nemožno inak zvládnuť napr. hyperhydratáciu (vrátane refraktérneho srdcového zlyhania), hyperkaliémiu, hyperkalciémiu, metabolickú acidózu, perikarditídu alebo uremické neurologické príznaky.
• • Kontinuálne metódy sa používajú takmer výlučne pri akútnom poškodení obličiek; nestabilní pacienti ich niekedy znášajú lepšie ako intermitentné, lebo sa soluty a voda odstraňujú pomalšie.
• • Dialýzu alebo hemoperfúziu môžu vyžadovať napr. otravy etylénglykolom, lítiom, metanolom, salicylátmi a teofylínom.
• • Mimotelová eliminácia je menej účinná, ak je toxín veľká alebo nabitá (polárna) molekula, má veľký distribučný objem alebo sa rozsiahlo viaže na tkanivové bielkoviny (napr. digoxín, fenotiazíny, tricyklické antidepresíva).

Diagnostika

• • Výber metódy závisí napr. od hlavnej potreby (odstránenie solútov, vody alebo oboch), indikácie (akútne či chronické zlyhanie obličiek, otrava), cievneho prístupu, hemodynamickej stability, dostupnosti, skúseností pracoviska a preferencie pacienta.
• • Hemodialýza sa zvyčajne robí cez chirurgicky vytvorenú arteriovenóznu fistulu – je trvácnejšia a menej náchylná na infekciu ako centrálny venózny katéter.
• • Absolútne kontraindikácie peritoneálnej dialýzy sú napr. strata funkcie peritonea, adhézie obmedzujúce tok dialyzátu, čerstvé brušné rany a abdominálne fistuly.

Liečba

• • Väčšina pacientov dobre prospieva pri hemodialýze 3 – 5 hodín 3-krát týždenne.
• • KRT nekoriguje endokrinné poruchy pri zlyhaní obličiek (zníženú tvorbu erytropoetínu a 1,25-dihydroxyvitamínu D3).
• • EXTRIP (otrava etylénglykolom): ak je mimotelová liečba indikovaná, vo väčšine situácií sa odporúča intermitentná hemodialýza pred inými metódami; ak nie je dostupná, kontinuálna KRT.
• • Mimotelové systémy podpory pečene (detoxikácia, čiastočná náhrada syntetickej funkcie) sa pri akútnom zlyhaní pečene skúmali v klinických štúdiách; štúdie so systémom MARS nepreukázali zlepšenie celkového prežívania.

Komplikácie a prognóza

• • Najčastejšou komplikáciou dialýzy je hypotenzia – vyskytuje sa pri 4 – 17 % procedúr.
• • Komplikácie cievneho prístupu: infekcia, stenóza, trombóza (často v stenotickom úseku), aneuryzma alebo pseudoaneuryzma.
• • Najdôležitejšími a najčastejšími komplikáciami peritoneálnej dialýzy sú peritonitída a infekcia výstupu tunela katétra.
• • Peritonitída pri PD sa prejavuje bolesťou brucha, zakaleným peritoneálnym dialyzátom, horúčkou, nauzeou a palpačnou citlivosťou.

Kľúčové pojmy