Transplantácia orgánov (multiorgánový odber, transplantácia srdca, pľúc, pečene, obličky, imunosupresívna liečba)

Definícia

• • Alogénne použitie ľudského orgánu je použitie orgánu odobratého jednej osobe a jeho transplantácia inej osobe (§ 2 ods. 28 zákona č. 317/2016 Z. z. – transplantačný zákon).

Etiológia a patogenéza

• • § 5 ods. 2 zákona č. 317/2016 Z. z.: orgán z tela mŕtveho darcu možno odobrať len vtedy, ak osoba počas svojho života neurobila písomné vyhlásenie o nesúhlase s odobratím po smrti (princíp predpokladaného súhlasu).
• • § 5 ods. 3 zákona č. 317/2016 Z. z.: odber od mŕtveho darcu je možný, ak došlo k trvalému zastaveniu dýchania a srdcovej činnosti potvrdenému konzíliom alebo k nezvratnému vyhasnutiu všetkých funkcií celého mozgu.
• • § 5 ods. 4 zákona č. 317/2016 Z. z.: od mŕtveho darcu, ktorý nie je štátnym občanom SR, možno orgán odobrať, ak transplantačné centrum získa preukázateľný písomný súhlas blízkej osoby.
• • § 43 ods. 4 zákona č. 576/2004 Z. z.: ak sa dýchacie a obehové funkcie osoby udržiavajú pomocou prístrojov, smrť mozgu musí jednomyseľne potvrdiť konzílium.

Klinický obraz

• • Hlavnou indikáciou transplantácie obličky je konečné štádium zlyhania obličiek.
• • Transplantácia srdca prichádza do úvahy pri napr. terminálnom srdcovom zlyhaní, ICHS, arytmiách alebo hypertrofickej kardiomyopatii, ak pacientovi napriek optimálnej liečbe liekmi a prístrojmi hrozí smrť a má neznesiteľné príznaky.
• • Medzi najčastejšie indikácie transplantácie pľúc patria napr. CHOCHP, idiopatická pľúcna fibróza, cystická fibróza a deficit alfa-1-antitrypsínu.
• • Pri cirhóze je štandardným prahom na zaradenie do hodnotenia na transplantáciu pečene skóre MELD ≥ 15.

Diagnostika

• • Darca a príjemca srdca musia mať kompatibilnú krvnú skupinu AB0 a veľkosť srdca.
• • Darcovské srdce sa uchováva hypotermicky a musí sa transplantovať do 4 – 6 hodín.
• • Väčšina darovaných pľúc pochádza od darcov so smrťou mozgu s bijúcim srdcom; pre nedostatok vhodnejších darcov sa čoraz viac používajú aj štepy od darcov po zástave obehu (DCD).
• • Kontraindikácie transplantácie pečene sú napr. MELD < 15, ťažké srdcové alebo pľúcne ochorenie, pokročilé štádium HIV, pokračujúce užívanie alkoholu či drog, HCC s metastázami a nekontrolovaná sepsa.

Liečba

• • KDIGO 2009 (transplantácia obličky): udržiavacia imunosupresia má byť kombináciou kalcineurínového inhibítora (CNI) a antiproliferatívneho lieku, s kortikosteroidmi alebo bez nich.
• • KDIGO 2009 navrhuje takrolimus ako kalcineurínový inhibítor prvej voľby.
• • Indukčný liek (napr. antitymocytový globulín, alemtuzumab, basiliximab) sa začína intraoperačne takmer u všetkých príjemcov obličky.
• • CNI (napr. cyklosporín, takrolimus) sa začínajú ihneď po transplantácii v dávkach titrovaných tak, aby sa minimalizovala toxicita aj rejekcia a udržala sa dostatočná minimálna (trough) hladina.

Komplikácie a prognóza

• • Hyperakútna rejekcia zvyčajne znamená zlyhanie transplantátu; akútna rejekcia sa zvyčajne zvráti intenzifikáciou imunosupresie (napr. vysokodávkované pulzné glukokortikoidy, antilymfocytový globulín).
• • CMV je najčastejšou oportúnnou infekciou po transplantácii; súvisí s akútnou rejekciou a horším prežívaním štepu, najmä u séronegatívnych príjemcov orgánu od séropozitívneho darcu.
• • Lymfóm je u príjemcov obličky 30-krát častejší ako v bežnej populácii (hoci je stále zriedkavý); po mnohých rokoch imunosupresie sú časté kožné nádory.

Kľúčové pojmy