Zákon č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení a o zmene a doplnení zákona č. 95/2002 Z. z. o poisťovníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov

Definícia

• • Zákon o zdravotnom poistení. Ustanovuje zdravotné poistenie, právne vzťahy vznikajúce na základe zdravotného poistenia a prerozdeľovanie poistného na verejné zdravotné poistenie (§ 1). Zdravotné poistenie je povinné verejné zdravotné poistenie alebo individuálne zdravotné poistenie (§ 2 ods. 1). Vykonávanie verejného zdravotného poistenia je činnosť vo verejnom záujme, pri ktorej sa hospodári s verejnými prostriedkami; vykonávajú ho zdravotné poisťovne (§ 2 ods. 2).

Kľúčové ustanovenia

• • Poistenec je fyzická osoba povinne verejne zdravotne poistená podľa zákona (§ 3 ods. 1). Verejne zdravotne poistená je fyzická osoba s trvalým pobytom na území SR; to neplatí, ak v SR nie je zamestnaná ani nevykonáva samostatnú zárobkovú činnosť a zároveň nastane niektorá zo skutočností podľa § 3 ods. 2 písm. a) až d) – napr. sa dlhodobo zdržiava v cudzine, pričom za dlhodobý pobyt sa považuje nepretržitý pobyt dlhší ako 180 dní [písm. c)].
• • Verejne zdravotne poistená je aj osoba bez trvalého pobytu v SR, ak nie je zdravotne poistená v inom členskom štáte a spĺňa niektorú z podmienok § 3 ods. 3 (napr. je cudzincom zaisteným na území SR). Verejne zdravotne poistená nie je fyzická osoba, ktorá je zdravotne poistená v inom členskom štáte (§ 3 ods. 10).
• • Vznik a zánik poistenia upravujú § 4 a § 5, napr.: vzniká narodením, ak ide o osobu s trvalým pobytom v SR (§ 4 ods. 1); zaniká smrťou alebo vyhlásením za mŕtveho (§ 5 ods. 1).
• • Prihláška: poistenec ju podáva v zdravotnej poisťovni do ôsmich dní odo dňa vzniku skutočnosti zakladajúcej vznik poistenia, ak zákon neustanovuje inak (§ 6 ods. 1); možno ju podať len v jednej poisťovni (§ 6 ods. 2). Príslušnou poisťovňou dieťaťa je odo dňa narodenia poisťovňa, v ktorej je alebo bola v čase narodenia poistená matka; ak matka nie je verejne zdravotne poistená, poisťovňa s najväčším počtom poistencov (§ 6 ods. 4). Prihlášku dieťaťa nahrádza oznámenie o narodení od matriky (§ 6 ods. 5).
• • Zmena poisťovne: vždy len k 1. januáru nasledujúceho kalendárneho roka, prihlášku možno podať najneskôr do 30. septembra; to neplatí, ak poistenec zmenil poisťovňu z dôvodu, že sa stal nezaopatreným rodinným príslušníkom na účely vykonávania osobitných predpisov (§ 7 ods. 2). Prihlášku podanú z dôvodu zmeny poisťovne možno vziať späť bez uvedenia dôvodu; späťvzatie musí byť poisťovni doručené najneskôr do 30 dní odo dňa podania prihlášky (§ 8a ods. 1 a 2).
• • Úhrada: poistenec má právo na úhradu zdravotnej starostlivosti v rozsahu osobitného predpisu, ak zákon neustanovuje inak (§ 9 ods. 1). Kto nepodal prihlášku, má právo len na úhradu neodkladnej starostlivosti, ktorú uhrádza poisťovňa s najväčším počtom poistencov; to neplatí pri nepodaní prihlášky za maloletého poistenca (§ 9 ods. 3). Dlžník (ak nespĺňa výnimky podľa § 9 ods. 2) a človek bez domova majú právo na úhradu v rozsahu § 9 ods. 8 – napr. neodkladnej starostlivosti, starostlivosti v súvislosti s tehotenstvom, očkovania na prevenciu infekčných ochorení, liečby infekčného ochorenia.
• • Regres (§ 9 ods. 7, napr.): poisťovňa môže uplatniť nárok na úhradu nákladov voči poistencovi, ak sa mu starostlivosť poskytla preukázateľne v dôsledku porušenia liečebného režimu [písm. a)] alebo preukázateľne v dôsledku užitia alkoholu alebo inej návykovej látky – to neplatí pri maloletom poistencovi umiestnenom na základe rozhodnutia súdu v resocializačnom stredisku pre drogovo závislých a inak závislých [písm. b)]; voči tretej osobe, ak k úrazu alebo inému poškodeniu zdravia poistenca došlo jej zavineným protiprávnym konaním [písm. c)].
• • Cudzina a EÚ: pri náhlom ochorení alebo stave ohrozujúcom život v cudzine mimo členských štátov má poistenec nárok na úhradu neodkladnej starostlivosti do výšky úhrady v SR, ak medzinárodná zmluva neustanovuje inak; žiadosť do šiestich mesiacov od poskytnutia (§ 9a ods. 1 a 3). V inom členskom štáte preukazuje nárok na potrebnú starostlivosť (jej rozsah určuje ošetrujúci lekár) európskym preukazom alebo náhradným certifikátom (§ 9b ods. 2 a 6). Cezhraničnú starostlivosť v EÚ, ktorú poistenec uhrádza poskytovateľovi priamo, preplatí poisťovňa, ak patrí do rozsahu uhrádzaného z verejného zdravotného poistenia v SR, vo výške úhrady v SR, najviac do výšky skutočných nákladov; predchádzajúci súhlas poisťovne sa vyžaduje, ak to ustanovuje predpis ministerstva zdravotníctva; písomná žiadosť do šiestich mesiacov (§ 9d ods. 1 až 3, 8 a 10).
• • Preukazovanie: poisťovňa vydá preukaz poistenca, ak poistencovi nebol vydaný občiansky preukaz ani doklad o pobyte s elektronickým čipom (§ 10a ods. 1). U poskytovateľa sa poistenec preukazuje spôsobmi podľa § 22 ods. 2 písm. i), napr. občianskym preukazom s elektronickým čipom (ak ho má), ktorý vloží do technického zariadenia poskytovateľa počas vytvorenia záznamu v elektronickej zdravotnej knižke, alebo preukazom poistenca, európskym preukazom či náhradným certifikátom, ak nemá občiansky preukaz ani doklad o pobyte s čipom. Povinnosť vložiť doklad sa nevzťahuje na neodkladnú starostlivosť (§ 22 ods. 4).
• • Práva a povinnosti (§ 22, napr.): právo na neodkladnú starostlivosť aj u poskytovateľa bez zmluvy s poisťovňou, na informáciu o zmluvných poskytovateľoch, podieľať sa na kontrole poskytnutej starostlivosti; povinnosť chrániť preukaz poistenca pred stratou a zneužitím a bezodkladne hlásiť jeho stratu, poskytovať súčinnosť pri kontrole poskytnutej starostlivosti. Poisťovni oznamuje najneskôr do ôsmich dní napr. zmenu mena, priezviska, rodného čísla a trvalého pobytu – táto povinnosť nevzniká občanovi SR s trvalým pobytom v SR [§ 23 ods. 1 písm. a)] – a skutočnosti rozhodujúce pre zánik poistenia [písm. c)].

Kľúčové pojmy